急性肺动脉栓塞治疗策略及方案

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1、急性肺动脉栓塞治疗策略及方案一、急性期治疗策略（一）合并休克或低血压肺栓塞患者（高危）：（1＞高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝治疗不必延迟（Ic＞。（2）推荐溶栓治疗（IB）。（3）溶栓禁忌或失败的忠者，推荐手术肺动脉栓子清除术（lc＞。（4）全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗（Ilac）。（二）不合并休克或低血压肺栓塞患者（屮危或低危）：注射用抗凝剂和VKA联合抗凝治疗：（1＞肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟（lc＞。（

2、2）对多数忠者，推荐低分子量肝素或磺达肝癸钠力急性期注射抗凝治疗的方式（IA）。（3）推荐VKA,与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2.5（范围2.0〜3.0）（1B,表7，8｝。再灌注治疗：1.无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗（IIIB＞。2.屮一高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗（IB）o3.中一高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗（IlaB）。4.中高危患者，如预期溶栓后fli血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术（li

3、bC）。5.中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导管介入治疗（libB＞。早期出院和家庭治疗：急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家庭治疗（IlaB）。（三）静脉滤器的推荐：（1）急性肺栓塞忠者，抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置人（IIaC）o（2）即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑1腔静脉滤器置入（Ilac）。⑶不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器（IIIA）。二、抗凝治疗持续时间肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐：1.继发于短暂（可逆性）诱发因

4、素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗3个月（IB）。2.不明原因肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月（IA）。3.不明原因肺栓塞首次发病以及出血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗（IlaB）。4.不明原因肺栓塞复发的患者，推荐长期抗凝治疗（IB）。5.如果耑要延长抗凝治疗，作为VKA的替代治疗（除非严重肾功能损害的患者），应该考虑利伐沙班（20mg，每日.，1次）、达比加群酯（150mg每日2次，而＞80岁患者或合用维拉帕米者110mg每円2次）或阿哌沙班（2.5mg，每日2次）治疗（长期口服新型抗凝剂进行肺栓塞二级预

5、防的资料尚未公布）（IIaB＞。6.延长抗凝治疗的患者，应定期进行风险一获益比的重新评价（1C）。7.拒绝服用或不能耐受任何抗凝剂的患者，作为静脉血栓栓塞症二级预防的延长治疗，可以考虑阿司匹林（IIbB＞。1.肺栓塞合并癌症的患者，起初的3〜6个月內应该考虑体重调整的LMWH皮下注射（IlaB）。2.肺栓塞合并癌症的患者，应该考虑长期或直至癌症治愈的延长抗凝治疗（起初3〜6个月后）（IIaC）。三、慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）慢性血栓栓塞性肺高压的治疗推荐:1.肺栓塞幸存者出现持续呼吸困难，应该考虑CTEPH的诊

6、断评价(IlaC)。2.目前不推荐对无症状肺栓塞幸存者筛查CTEPH(IIIC)。3.所有CTEPH患者均应由多学科专家团队进行诊断和评估(Ic＞。4.所有CTEPH患者，推荐终身抗凝治疗(1C)。5.CTEPH患者，推荐肺动脉内膜切除术(1C)。6.由CTEPH团队(至少包括一名经验丰富的肺动脉

7、Aj膜切除术外科医师)归类为无法手术的CTEPH,或手术治疗后持续性或复发性CTEPH，并且这些患者有症状，推荐使用利奥西呱治疗(IB)o7.由CTEPH团队(至少包括1名经验丰富的肺动脉内膜切除术外科医师)归类为无法手术的

8、CTEPH,并且这些患者有症状，可以考虑使用肺动脉高压靶向治疗药物(IIbB＞。四、特殊临床情况妊娠患者肺栓塞的治疗推荐：1.奸娠期间疑似肺栓塞，保证使用公认标准方法进行正规诊断评估(lc)。2.D一二聚体阴性结果，与非妊娠患者具有相似的临床意义，为了避免不必要的辐射，可以考虑进行D—二聚体检查(IIbC)。3.静脉加压超声可避免不必要的辐射，如发现深静脉近段血栓形成可提示肺栓塞(libc＞。:4.胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考虑肺灌注显像排除诊断(IIbe)。5.胸片异常或肺灌注显像不能进行，应该考虑CT

9、肺动脉造影(IlaC)。6.无休克或低血压的妊娠女性患者，体重调整的LMwH为推荐治疗(IB)。癌症患者肺栓塞的治疗推荐：1.癌症合并肺栓塞的患者，应采用与有症状肺栓塞患者相似的诊断治疗方法(Ilac)。2.D一二聚体阴性水平与非癌症患者具有同样的阴性诊断价值(IlaB＞。3.癌症合并肺栓塞的患者，起初3〜6个月应该给予体重调整的