减肥手术的麻醉

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1、减肥手术的麻醉http://www.esmay.net.cn/44岁的男性患者，身高5英尺11英寸，体重170kg（BMI52），有高血压，阻塞性睡眠呼吸暂停和非胰岛素依赖型糖尿病病史，准备行腹腔镜下胃旁路手术服用的药物有美托洛尔，吡格列酮和双氢克尿塞。家里有一台CPAP呼吸机但很少用血糖显著升高200mg/dL，心电图提示左室肥厚和右心劳损，超声心动图提示中度的三尖瓣关闭不全，右室肥厚和肺动脉收缩峰压45mmHg。左室功能正常。体格检查显示病态肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，气道Mallampati分级Ⅲ级，脖子很粗伸展受限。估计建立静脉通路

2、有困难。呼吸室内空气SaO294%术前评估病例很困难地建立静脉通路，静脉给予含20mg法莫替丁和20mg甲氧氯普胺的30ml枸橼酸钠给予2mg咪达唑仑后桡动脉置管。病人口咽部进行局部麻醉，环甲膜穿刺注入4%的利多卡因，清醒纤支镜插管。超声引导下，经右颈内静脉置入肺动脉导管。麻醉诱导后开始IPPV，VT8ml/kg，R14bpm，FIO260%，PEEP7cmH2O。气道峰压36cmH2O。麻醉药有肌松药维库溴铵，雷米芬太尼0.5μg/kg/min和吸入1%-1.5%的七氟烷。输注胰岛素保持血糖正常手术在3个小时后结束，失血250ml，用4.2

3、L乳酸林格氏液进行液体替代治疗术中麻醉处理病例术后处理病例手术结束时，给予60mg酮咯酸和4mg昂丹司琼。成功拔管，转送到外科重症监护室，使用非再生式氧气面罩吸氧在外科重症监护室里住了24小时，进行心肺监护，血糖控制和持续气道正压通气5天后病人出院，但2周后因可疑性肺栓塞又住院。静脉给予肝素，第二次出院前改为皮下给予低分子量肝素定义肥胖肥胖是一种疾病，由于环境，遗传和内分泌原因导致的机体功能紊乱。BMI≥30ObesyRev2004;5:145-151并存疾病肥胖胰岛素抵抗，2型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），通气不足，心血管疾病，高血

4、压，一些恶性肿瘤和骨关节炎65%，超过2亿美国人超重或肥胖，每年超过30万人死于肥胖的并存疾病，相关的医疗费用支出超过1000亿美元肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因分类肥胖分类BMI健康问题的风险正常体重18.5-24.9最少超重25.0-29.9增加肥胖30.0-39.9高病态肥胖40.0-49.9非常高超级肥胖≥50极度高治疗肥胖较之其他的减轻体重的方法（行为矫正和干预，药物减肥，饮食和中草药疗法，植入式电刺激器），减肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重，肥胖并存疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手术引起的体重下降，高

5、脂血症，高血压，2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停发生率显著降低NEJM2007;357:753-761JAMA2007;298:2406-2408JAMA2007;142:923-928NEJM2007;357:741-752适应症手术BMI≥40BMI≥30，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症种类手术一般分为限制型手术（胃囊带术，垂直束带胃成形术），吸收不良手术（胆胰绕道手术），和混合型手术（胃旁路手术）吸收不良型手术有效但会导致术后很严重的代谢并发症，而单纯的限制型手术减轻体重持续的时间要

6、短于胃旁路手术。腹腔镜下胃旁路手术看来是所有减肥手术中最有效的种类手术可调节式胃束带手术胆胰绕道手术胃旁路手术术前评估麻醉应考虑到高血压，糖尿病，心衰和肥胖通气不足综合征。AHI评分＞30提示严重的睡眠呼吸暂停。CPAP>10提示潜在的面罩通气困难潜在困难插管的体征：张口度小，突出的牙齿，颈椎活动受限，颌后缩。多数研究表明大的颈围和高的Mallampati评分预示着困难插管，而BMI不具有预测性既往手术和麻醉史，建立气道和静脉通路是否困难，术后是否回ICU，手术结果和当时的体重等AnesthAnalg2002;94:732-736术前评估麻醉

7、OSA筛查（夜间血氧定量或多导睡眠图），一旦确诊，鼓励病人在家中开始CPAP，持续整个围术期术前实验室检查，包括空腹血糖，血脂，血清生化（肝肾功能），铁蛋白，维生素D和B12，促甲状腺激素肥胖患者由于非酒精性脂肪肝肝功能常常异常，异常的程度是围术期风险和手术结果的一个决定因素气道管理麻醉器械准备普通喉镜，喉罩和纤支镜体位随机对照研究表明，较之吸气体位，斜坡体位肥胖病人更容易气管插管吸气体位把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露（《新英格兰杂志》）斜坡位头高位ObesSurg20

8、04;14:1171-1175气道管理麻醉肥胖病人特殊的肺生理学减少的肺活量，深吸气量，补呼气量和功能残气量，闭合容量接近潮气量，因此需要采取措施维持氧合和肺容量全