hbv相关肝癌高危人群的治疗指征及其意义　

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1、由于不论何种病因，老年慢性乙型肝炎（CHB）或肝硬化较多发生肝细胞癌（HCC）o然而，新近资料显示，仅19%的CHB患者接受过抗病毒治疗，提示目前推荐的CHB治疗指征（1〜4）可能存在一定的局限性、并因此可能使部分HCC患者失去早期干预机会。为此，有学者提出对CHB后HCC的高危人群予较积极的抗病毒治疗和预防干预，以期减少和延缓HCC的发生，进而提高患者生存率。本文就CHB抗病毒治疗指征及其争议、预防干预策略方面作一综述。1目前CHB的现状和治疗面临的问题11高发病率全球约35亿人感染了HBV（5）。我国总体人群HBV流行率5763%,HBV无症状携带者

2、（ASC>约12亿，CHB患者约3000万例。12巨大病损男性慢性HBV感染发生HCC的危险性为非HBV感染人群的102倍〔6）。因此对忠者而言，HCC使忠者因病失能并造成潜在寿命损失；对社会而言，HCC造成了潜在工作损失和巨大疾病负担。13治疗现状我国CHB患者中，病毒活跃与病情活动密切相关的人数巨大，而已经采用抗病毒治疗者还不到1/4。14一级、二级预防干预缺陷（1）指南要求对HBVDNA复制活跃（HBeAg阴性CHB患者的HBVDNA〉104cp/ml、HBeAg阳性CHB患者HBVDNA>105cp/ml）但ALT<2X（倍）正常上限（ULN）者

3、做肝活检〔5），这可能使拒绝肝活检或存在取样误差〔7,8）者失去早期干预机会，提示CHB-•级预防或许存在缺陷。（2）0前认为ALT<5XULN者一般不耑保肝、抗肝脏炎症治疗，这可能使部分患者失去干预CHB进展的机会，并因此进展为HCC,提示CHB二级预防或许存在缺陷。2关于CHB治疗指征与原则的争议21正方观点以Lok为代表的学者认为（9）,（1）对HBVDNA复制活跃者：①无论是a干扰素（IFNa）或核苷类药物，均以ALT升高作为抗病毒治疗指征；②若ALT持续正常或<2XULN，现有的抗病毒治疗无明显效果，因此一般不将其作为抗病毒治疗对象，除非有明显

4、组织学病变（肝组织学检查显示KnodellHAI>4,或G2炎症坏死者〉〔4〕。（2）对HBVDNA复制不活跃者需医学监测〔4）。22正方论据221ALT升高反映肝细胞损伤，意味着体内发生免疫清除过程，提示患者对HBV存在一定的免疫，有可能对抗病毒治疗产生较好应答。因此ALT被用来筛选有可能从抗病毒治疗巾获益的病例（10）。222对HBVDNA复制活跃、ALT正常者进行抗病毒治疗无益因为（1）此时HBV常不引起明显肝损害；（2）欧美（1,2）指南的观点是基于以下假设：只有当HBeAg阳性、HBVDNA〉105cp/ml和ALT〉2XULN时，病程才会（或

5、较可能）进展;⑶此时宿主对HBV处于免疫耐受状态，对IFNci和核苷类似物应答很差，难以有效获得病毒抑制和HBeAg/HBeAb血清学转挽。Perrillo等发现，ALT〉5XULN者治疗后HBeAg转阴或发生血清转换的比例最高（11）。223对ASC进行抗病毒治疗的弊端（1）ASC的肝脏一般无明显炎症，肝功能也多正常，HBV和肝脏“和平共处”。但应用抗病毒药后，可能打破该平衡，使ASC成为CHB患者，这在很大程度上可称为药物性肝损害。（2）长期应用核订类药物后诱导HBV变异的后果有：①耐药；②机体对变异株的识别而激发免疫淸除反应导致肝损伤；③所形成的H

6、BeAg阴性CHB使治疗更困难。224肝硬化累积发生率与HBVDNA载量成正比（10）HBVDNA〉103cp/ml时肝硬化发生危险已经出现；与HBVDNA<300cp/ml者相比，HBVDNA为104〜105cp/ml者的肝硬化发生危险增加25倍，HBVDNA>106cp/ml者的肝硬化发生危险增加近10倍。有学者认为这意味着存在某种所谓“相对安全”的病毒血症水平，支持根据HBVDNA界值來甄别需要抗病毒治疗者（9）。23反方观点231指南（1〜4）的瑕疵（1）指南制订过程耗时长，其内容常不能及时更新；（2）指南并非总能获得足够证据以应对所有fu）题，

7、即使能够设计相关研宂，也耑经数年才能获得数据。232指南对抗病毒治疗的限制因素较多〔1〜3〕使那些有可能从最新抗病毒策略中获益者被拒绝治疗（9），以致于专家呼吁不应受指南限制（12）。以Dieterich为代表的学者认为（9,12）:（1）抗病毒治疗最大的生物学收益是HBV完全抑制后对肝损害及HCC的预防效应，因此只要HBsAg（+）、有HBVDNA复制，不论HBVDNA及ALT水平如何，均倾叫于抗病毒治疗，尽早完全抑制HBV,而不是消极等待病毒滴度升高、肝功能损害甚至失代偿、HCC发生后再给予治疗；（2）ALT水平升高的程度并不总能反映疾病的严重程度,

8、不能预测患者对治疗的应答情况。因此，医师不能因患者的ATL正常而不对其进行治疗（