洗手依从性持续质量改进

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1、护理持续质量改进（CQI）计划表项目名称：提高手术室医务人员洗手依从性的持续质量改进（外科洗手除外）项目负责人：叶佩佳小组人员名单：项竞荷、李洁芬、朱乐钗、许晓怡、李威、郑丽珍、冯雪燕、叶月琴、曹平存在问题：1、巡回护士未及时更换或摘手套占25%2、接触患者前未洗手或用速干手消剂占88.4%3、进行消毒（无菌）操作前未洗手或用手消剂占38.5%其中（1）巡回护士取无菌包前9.6%（2）工友摆放无菌包时13.5%（3）麻醉师穿刺前7.7%（4）医生在小手术前7.7%4、接触患者后未洗手23.1%5、接触患者环境后未洗手57.7%6、调查表显示接触体液后，摘手套

2、后，去卫生间前后未洗手为0，说明医护人员自我保护意识比保护病人强原因分析：1、组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。（2）相关制度与规范不完善。（3）科主任、护士长监管不到位。（4）科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。2、洗手设施因素：（1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。（2）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（3）干手设备欠缺。3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手（2）对手卫生控制院感作用认识不足（3）工作忙不方便，没时间洗手（4）不了解洗手指征（5）保护自己的意识强于保护

3、患者（6）工友未掌控洗手7步法预期目标：1、巡回护士掌握戴检查手套指征，及时更换或摘手套90%2、接触患者前与两患者之间使用手消剂90%3、进行无菌操作前洗手或使用手消剂100%4、接触患者后洗手或用手消剂90%5、接触患者环境后洗手或用手消剂90%科室名称：手术室制定日期：2011-06-30完成期限：2011-09-30注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。实施方案具体改进项目方法（具体流程、要求）实施者、参与者完成时间一、组织培训1、对全体护士及麻醉师进行相关知识的培训培训内容：（1）医

4、务人员手卫生规范（2）手卫生制度（3）手卫生和洗手的定义（4）手卫生应遵循的原则（5）手卫生指征与7步洗手法（6）检查手套的使用指征培训方式：晨会、小讲课、感染会议时护士长、科主任全体护士、麻醉师6-102、提高并不断强化医务人员的手卫生意识，明确手卫生习惯对医院感染的影响，不良的手卫生习惯所造成交叉感染，当发生医院感染时应想到可能是自己污染的手造成等知识的灌输，增加对患者的保护意识护士长、科主任全体护士、麻醉师6-103、院感监控护士负责教会工友7步洗手法及洗手指征，强调洗手的重要性郑丽珍工友6-10二、改进设施1、向医院后勤部门及院感科提出更换在用的接触

5、式，水花四溅的水龙头，改为非接触式或脚踏式水龙头2、在洗手池旁边配备指甲剪，护手霜，张贴7步洗手法宣传画，并配备干手设施，为医务人员洗手提供方便。3、在每个手术间，打包间，无菌间，办公室等处放置速干手消剂，并记录开瓶日期。护士长总务科长管科长6-306-56-5三、管理监督1、护士长监督巡回护士正确使用一次性检查手套，严禁戴着一双手套完成一台手术，按规范执行手卫生，加强双向保护2、和麻醉科主任沟通，提高麻醉师手卫生意识，重视手卫生，巡回护士监督麻醉师穿刺前要洗手。3、和手术科室主任沟通，手术全体有关手术人员6-206-206-20不论大小，术前必须洗手，小手

6、术按普通洗手后再涂抹消毒液，由巡回护士监督。4、加强对工友的监督，特别是摆放无菌物品前和处理污物后一定要洗手，每个手术室人员都有责任和义务监督工友手术室全体人员6-20四、检查落实1、护士长不定期抽查和定期检查科室人员手卫生执行情况，对不按规范进行洗手的人员登记姓名，违反次数，给予批评教育，对累计违反5人次以上的人员罚款50、00处理2、充分发挥院感监控护士的作用，协助护士长监督检查护士、工友、护士长郑丽珍8-30（不定期检查）9-20（定期检查）影响洗手依从性原因分析图管理因素洗手设施因素洗手相关相关制度科主任护士水龙头不洗手液、速消干手设备洗手依从性差知

7、识培训规范不完长监管不规范剂对皮肤有欠缺不到位善到位刺激性戴手套可对手卫生工作忙不方便不了解洗手指征保护自己的意识强替代洗手控制院感没时间洗手于保护患者或手消毒作用认识不足人员因素2011-8抽查未洗手人次汇总手术室护士姓名郑丽珍许晓怡项竞荷叶月琴李威朱乐钗冯雪燕未洗手次数3253223麻醉师姓名曹平郭向东卓谦占卫新麻永柱未洗手次数22423妇产科医生姓名靳军何赛瓯全蓓蓓王海霞王晓红吴笑爱王茜未洗手次数1312442骨科医生姓名王艮存姜扬明李国张建军未洗手次数3755外科医生姓名项良崇陈仲一陈星梦邹良旺金明石张伟陈光明未洗手次数3312133工友姓名工友未洗

8、手次数32011-8抽查：未洗手次数与比例接触患者前