jk03养老多维健康评估表

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1、编号：评估日期：年月日老人多维健康综合评估表第一部分基本资料姓名：年龄岁身份证号：性别：1.男2.女民族：1.汉族2.其他宗教信仰：1.无2.有，注明文化程度：（所完成的最高程度）1.文盲2.高中及以下3.大学或以上婚姻状况：1.从未结婚2.己婚3.丧偶4.分居5.离婚评估状态：1.首次评估2.定期例行评估评估者职业：1.医生2.护士资料来源：h本人2.家人资料可信程度：1.可靠经济来源：大约Y元/月1.退休金2.家人/亲友资助3.养老保险4.综合社会保障5.公共福利金6.其他（请注明）居住情况：1.独居2.与配偶同

2、住3.儿女同住4.与亲戚或其他人同住家庭成员：（清在备注栏中用△表示老人的主要照顾者）姓名关系职业同住与否联系电话备注如有紧急/重要事件，请立即联系联系人：单位：住址联系电话：其他联系方法：—般求医处：医疗费用承担：1.公费2.大病统筹3.医疗保险4.自费5.其他3.病情或其他情况变化3.社会工作者4.护理员/护工3.护工/家务助理4.医疗及其他报告2.大部分可靠3.不可靠评估人签名：第二部分健康史1、疾病诊断：请注明现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。指出疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致在过去90天内曾住

3、院治疗（请其提供病历等）。0一没有此病1一有此病，但目前没有医护人员的监管（包括社区康复护士、物理或康复治疗师）2一有此病，且正在接受医护人员的监管（包拈社区康复护士、物理或康复治疗师）系统疾病诊治系统疾病诊治系统疾病诊治心脏、循环系统疾病A冠心病B心律失常C心瓣膜疾病D高血压病E肺心病F风湿性心脏病呼吸系统疾病G支气管哮喘H慢性支气管炎I慢性阻塞性肺病神经精神系统疾病J阿尔采末病K老年期痴呆(非阿氏病)L急性脑血管病M帕金森病N老年性抑郁症消化系统疾病0消化性溃疡P便秘骨骼/运动系统疾病Q关节炎R颈椎病S股骨颈骨折

4、T退行性骨关节病U骨质疏松症代谢和内分泌疾病V糖尿病W原发性骨质疏松症X高脂蛋白血症泌尿生殖系统疾病Y肾炎或尿路感染Z前列腺肥大其他疾病aa病毒性肝炎bb肺结核CC慢性肾功能哀竭dd白内障ee青光眼ff视网膜脱离gg牙周病hh营养不良ii大疱性类天疱疮2、药物使用如果老人正接受医务人员的督导，请在下而的表格中注明老人现正使用的各种药物(包括按时或偶尔服用的药物)的种类数0(尤其过去7天内曾服用过的药物)，老人自备的药物用△标出。(1)在过去7天闪使用精神科药物(镇定剂、安眠药等)1.否2.是(2)在过去7天中遵从医生

5、的处方1.完全遵从2.出于合理的原因不完全遵从3.不完全遵从4.没有用药(3)对某些药物过敏1.否2.青霉素类3.庆大霉素类4.磺胺类5.其他(注明)序号药物的名称与剂型用法每次数量及频率备注123456填表说明：①用法按以下编号分类：1口服；2肌注；3静脉注射/点滴；4舌下；5肛门给药;6皮下注射；7外用；8吸入；9其他。②频率按以下编号分类：prn(需要时使用)；qh/q2h/…每小时/2小时…1次；qd每日1次；bid每口2次；tid每日3次；qod每2日1次；qw每周1次；0其他3、特殊治疗A输氧治疗B输血C

6、癌痖化学疗法D透析治疗F放射疗法G气管造口治疗护理H腹部造口治疗护理I针灸，按摩J物理治疗K己安装起搏器L已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术4、营养与皮肤(1)在过去30天内，体重下降5%或以上(或过去180天内，体重下降10%以上)1.否2.是(2)严重营养不良1.否2.是(3)病理性肥胖1.否2.是是是2.2.(4)在身体任何一处有压力性溃疡1.(5)在身体任何一处有瘀血性溃疡1.（6）其他耑要治疗的皮肤病1.否2.是，注明（5、其他状况（1）局部的一处或多处疼痛1•否2.是（2）存在跌倒的风险1•否2.是（3）

7、在过去3天内食物和液体的摄取明显下降1.否2.是（4）进食时咀嚼或吞咽有W难1.否2.是（5）在过去90天内，每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事。1.否2.是（6）对食物或其他物品过敏1.否2.花粉3.酒精4.贝类食品5.其他（请注明）6、生活嗜好（1）需要特别制定的食谱1.否2.糖尿病饮食3.低盐饮贪4.低脂饮贪5.其他（请注明）（2）有特别的饮食要求h否2.戒荤3.戒食猪肉4.戒油5.其他（请注明）第三部分精神状况（一）外表与行为1不合时宜的穿着4过多的活动，不安分7以上情况均无（二）言谈与思维1言

8、语极少或反复東复3存在妄想（三）感觉与知觉1有1次以上的幻觉出现3皮肤有异常的感觉（四）认知功能评估人签名：2外表污秽、邋遢3面部呆板、忧郁或哀伤的表情5不II主的运动或动作6接触被动或不合作2说话缺乏逻辑和主题，或逻辑结构混乱4以上均没有2对于疼痛和温度的感觉迟钝/过敏4以上均没有1.意识障碍0否1是2.记忆/回想短期记忆良好-可以回想5分钟