2015年一季度护理不良事件成因分析(护理部)

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1、2015年一季度护理不良事件成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，进一步深化优质护理服务，减少护理不良事件的发生，促进不良事件主动上报，确保患者安全，现将我院2015年一季度护理不良事件统计分析如下：一、一季度护理不良事件汇总事件类型例数百分比给药错误1246%民嘱执行不当312%血标本采集错误28%跌倒14%非计划性拔管14%压疮14%药物外渗14%其他518%合计26100%二、一季度护理不良事件类型图表分析6%2015年一季度护理不良事件分类图表口给药错误■医嘱执行不当□血标本釆集错误□趺倒■

2、非计划性虢管□压疮■药物外渗他三、一季度护理不良事件主动上报科室分布2015年一季度护理不良事件主动上报科室分布□例数4321f雲r識#?;>了2養<

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5、芸'W5•xlwhfliFBH11o四、一季度护理不良事件柏拉图分析2015年一季度护理不良事件柏拉图分析100%□例数-+累计百分比0°0100%?8520/-tltxtlsI■■蟹I贮笨wsltdlXlJf:袭兴一一J一J5S,二9630五、主要不良事件给药错误根

6、本原因分析（鱼骨图）：2015年一季度全院共上报护理不良事件26例，来源于全院各个科室，发生例数最多的护理不良事件是给药错误表要因为什么会出现给药错误护上长管理不到位更换液体患者配合度不高操作过程中未做好解释工作未严格执行三奔八对处理M题护士未按规范进行病人身能力差份的识别，询问方法不对护士因素流程未细化审核忠者身份方法欠妥速反操作规程，给药吋未携带治疗单给药制度落实不到位查对制度落宪不到位米严格执行身份i只别制度病区弹力排班不到位人力资源相对不足痫区忠者超员，痫房环境嘈杂定廊加床过多,易至错乱其他环境流程六、

7、发生不良事件的主要原因1、部分工作流程需细化。2、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药杳对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。3、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。4、责任心不强：①健康教育未认真实施，对有可能发生的不良后果无预见性。②实习生带教不到位，放手放眼，太过依赖实习生。5、安全意识缺乏：因宣教不到位，防范意识不强，导致患者跌倒事件的发生，如：严格卧床休息的高危病人在家属陪伴下上厕所、地面有水迹等。6、由于低年资护士较多、工作

8、经验不足：对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。7、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集屮，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。8、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，采集标木时未认真查对。9、护士长现场督导力度不大，如：高危患荠是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格

9、查对等,所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。10、护理部督导力度需加强：对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位。七、护理不良事件防范对策1、督促各科室细化流程。2、认真学：^护理核心制度。3、严格遵守医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护上先对医嘱进行认真查对,发药后让家属签字，以利核对。4、严格执行“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。5、认真执行出入院工作流程，对新入院患者进行正确评估，尤其注意有无高危风险，及时采取干预措施。6、严格执行护理分级制度，密切观察患者病情变化，夜间特殊用药须注

10、意观察药物的疗效及不良反应，并重视与家属的有效沟通，说明用药后的注意事项，取得家属的配合，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。7、科室加强对新入科护士的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电

11、话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。7、每月召开护理质量与安全管理会议，护士长加强安全管理，提高护理人员对病人安全管理重耍性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险。8、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科室对核心制度、安全防范管理措施的落实进行监管，促