门头招牌申请表

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1、潜城管（市容）店设字〔〕号潜山县城区门店招牌设置申请表申请单位（盖章）：申请时间：店招名称：批准时间（审批机关填写）：申请类别：□首次申请□旧招换新潜山县城市管理局制以下情况申请人应如实填写：申请单位名称（全称）单位地址法定代表人电话联系人电话店招名称设置地点设置期限自年月日至年月日止制作安装单位名称（全称）联系人电话规格申请设置规格（米）批准设置规格（审批机关填写）正面尺寸（长和宽）正面尺寸水平高度（离地高度）水平高度出挑深度（离墙距离）出挑深度整体颜色整体颜色使用材料面板材料顶板材料底板材料字体材料

2、亮化材料支架材料申请材料1店招设置申请表（有项必填）、书面申请书（局网站下载），签署承诺书（本表背面）2法定代表人、申请人身份证复印件，非法定代表人办理需提供授权委托书3营业执照或名称预核准复印件4拟设置地点房屋产权证及产权人身份证复印件、房屋租赁协议（复印件）5左右店招比照图片（正面和侧面）、拟设置店招彩色效果图（正面和侧面）6餐饮、住宿单位需提供环境保护部门的环境影响评价备案材料7“门前三包”责任书复印件8需供电部门在本申请表签署同意设置的意见（本申请表背面）9品牌店、连锁加盟店出具授权书（复印件）

3、注：1、本申请表请双面打印；2、材料备齐后，请到潜山县政务服务中心（潜阳路098号，王府大酒店东面）一楼大厅城管局窗口办理。承诺书潜山县城市管理局：现我（单位）申请拟设置于（地址）的门店招牌，名称为，申请规格尺寸为：长米；宽米；出挑（离墙）米，如贵局予以批准同意设置，我（单位）承诺做到以下事项：一、严格按照贵局批准内容安装设置，并做到“一店一招”；二、安装使用材料符合安全质量标准，严格按照施工质量管理要求，在施工过程中非因他人原因造成其他人人身伤害或财产损失的，我（单位）愿意承担一切法律责任和经济赔偿责

4、任；三、安装过程中，严格履行《“门前三包”责任书》要求。餐饮企业油污、油烟排放符合国家有关管理标准；四、安装完成后，我（单位）负责对门店招牌的使用、监管、维护和保养，遇大风、大雪等恶劣天气，加强对招牌的安全检查，有亮化功能的招牌，定期开展线路安全检查。非因他人原因造成其他人人身伤害或财产损失的，我（单位）愿意承担一切法律责任和经济赔偿责任。五、自行协调好相邻关系。如利害关系人宣称因店招设置对其造成不利影响的，我（单位）将自行协调，在协调同意后或通过其他途径妥善解决后，再行安装设置。六、在使用期间，如因市

5、容市貌整治要求或因城市建设管理需要，我（单位）愿予以配合，需要拆除的，同意无条件拆除。承诺人：（签章）供电部门意见：年月日现场勘查意见：年月日市容股意见：年月日局领导意见：年月日