设 备 检 维 修 安 全 作 业 证 JXZ第 号

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1、设备检维修安全作业证JXZ第号交出方项目栏设备位号及名称设备所属单位检修形式□计划检修□非计划检修□日常维护□技改安装□其他形式检修作业时间年月日时分至年月日时分检修内容可能涉及的物质□氯气□氢气□烧碱□氯化氢□盐酸□次氯酸钠□电石□乙炔□氯乙烯□光气□CO□甲苯□硝酸□硫酸□MNT□DNT□MTD□OTD□ODCB□TDI□乙二醇□甲醇□双氧水□氮气□蒸汽□其他：可能存在的危害□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声□其他：安全措施安全措施填写说明：（在

2、“□”内，需要的打“√”，不需要的打“×”）交出方安全条件个人防护设备□切断工艺流程□传动设备断电□安全眼镜□全封闭眼罩□设备吹扫置换□断开或盲板隔离□焊接护目镜□安全帽□分析合格□气体检测仪□安全鞋□防毒面具□通风□防爆设备、工具□正压式呼吸器□防化服□围栏、警戒线□现场监护□防护手套□绝缘服□紧急疏散指示□急救冲淋设施□防护面具□防酸碱服□夜间照明或警示□消防设施、灭火器□安全带□安全绳□附近无危险作业□其他：□逃生设施□其他：本人已确认现场所有条件都满足要求，同意交出设备并进行作业。设备交出负责人

3、：年月日时分本人已确认现场所有条件都满足要求，同意交出设备并进行作业。当班班长：年月日时分本人已阅读作业证并确认现场所有条件都满足要求，同意设备检维修作业，并承诺坚守现场。交出方监护人：年月日时分作业方项目栏作业单位联系电话作业人员本人在作业开始前，已经对照上述安全措施进行了确认，因此我进行作业。作业人员：年月日时分本人已对现场安全措施进行了检查，符合设备检维修作业相关要求，因此我同意作业。作业方负责人：年月日时分本人已阅读作业证并确认现场所有条件都满足要求，同意设备检维修作业，并承诺坚守现场。作业方监

4、护人：年月日时分审批本人已同作业单位（人员）对现场安全措施进行了检查，符合设备检维修作业相关要求，因此我同意作业。车间主任审核：年月日时分设备管理部审批：年月日时分