省级文物保护单位修缮（仅限安防工程）和市级文物保护单

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1、表A.1　省级文物保护单位修缮（仅限安防工程）和市级文物保护单位修缮审批申请表省级文物保护单位修缮（仅限安防工程）和市级文物保护单位修缮审批申请表申请人（签名）王××填报单位（盖章）（填写单位名称，与公章一致）负责人（签名）李××填报时间：20××年××月××日厦门市文化广电新闻出版局制文物保护单位名称(业主盖章)（填写核定文物保护单位名称，如：黄家花园）时代（填写朝代，如明代）保护级别按核定级别填写（如省级、市级）管理使用单位（填写管理单位全称/个人姓名）地址（填写民政部门核定门牌号，如：厦门市××区××路××号）工程项目名称（如

2、：市级文物保护单位××花园修缮工程）文物保护单位现状（填写目前文物保护单位需要修缮项目现状。示例：该建筑建于1920年，因长期无人居住，围墙内庭院杂草丛生，门楼一边柱头后期封堵，门楼上围栏破损。围墙已被封堵。屋面严重破损，二层倒塌，仅剩二层窗底以下结构。二层楼板严重炭化、酥裂，钢筋保护层基本剥落。墙体内外粉刷层大面积剥落，外墙面杂草丛生，南侧阳台部分地基严重下沉，砖柱顶开裂，墙体与阳台连接部位多处出现通长裂缝。）历次修缮情况（逐个填写，××××年××月，修缮项目情况）经费（万元）资金到位情况经费来源（到位资金总金额）国家地方自筹（分

3、项金额）（分项金额）（分项金额）业主单位（个人）基本情况业主单位名称(盖章)（业主单位全称）统一社会信用代码（18位代码） 负责人李××联系电话（手机）单位地址（单位办公地址）邮编361×××业主（个人）(签名)林××联系电话（手机）业主（个人）身份证号号（18位身份证号）住址（家庭住址）邮编361×××设计单位基本情况单位名称（单位全称，如：××有限公司）资质等级（填写文物保护工程勘察设计单位资质等级。如乙级）项目负责人（姓名/联系电话）吴××/（手机号）单位名称（多家公司逐一按上面格式填写，填不下请加另附项，单家公司此项为空）资

4、质等级项目负责人（姓名/联系电话）施工单位基本情况单位名称（单位全称，如：××有限公司）资质等级（填写文物保护工程施工单位资质等级。如：二级）项目负责人（姓名/联系电话）戴××/（手机号）单位名称（多家公司逐一按上面格式填写，填不下请另加附项，单家公司此项为空）资质等级项目负责人（姓名/联系电话）本次维修项目分项工程名称修缮内容及范围建筑本体维修（可选项，按维修需要填写，无维修需求为空）花园整治（可选项，按维修需要填写，无维修需求为空）门楼维修（可选项，按维修需要填写，无维修需求为空）安防工程（可选项，按维修需要填写，无维修需求为空

5、）业主单位（个人）真实性承诺本业主（个人）保证所提交的全部申请材料真实、合法、有效，提交的复印件与原件一致，未隐瞒不符国家法律法规事实，若提供虚假材料，一切法律法规责任由本业主（个人）承担。（业主单位盖章、个人签名）王××××年××月××日审查意见审核人：年月日审批意见同意审核意见，许可。审批人：年月日备注