省级文物保护单位修缮(仅限安防工程)和市级文物保护单

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1、表A.1 省级文物保护单位修缮(仅限安防工程)和市级文物保护单位修缮审批申请表省级文物保护单位修缮(仅限安防工程)和市级文物保护单位修缮审批申请表申请人(签名)王××填报单位(盖章)(填写单位名称,与公章一致)负责人(签名)李××填报时间:20××年××月××日厦门市文化广电新闻出版局制文物保护单位名称(业主盖章)(填写核定文物保护单位名称,如:黄家花园)时代(填写朝代,如明代)保护级别按核定级别填写(如省级、市级)管理使用单位(填写管理单位全称/个人姓名)地址(填写民政部门核定门牌号,如:厦门市××区××路××号)工程项目名称(如

2、:市级文物保护单位××花园修缮工程)文物保护单位现状(填写目前文物保护单位需要修缮项目现状。示例:该建筑建于1920年,因长期无人居住,围墙内庭院杂草丛生,门楼一边柱头后期封堵,门楼上围栏破损。围墙已被封堵。屋面严重破损,二层倒塌,仅剩二层窗底以下结构。二层楼板严重炭化、酥裂,钢筋保护层基本剥落。墙体内外粉刷层大面积剥落,外墙面杂草丛生,南侧阳台部分地基严重下沉,砖柱顶开裂,墙体与阳台连接部位多处出现通长裂缝。)历次修缮情况(逐个填写,××××年××月,修缮项目情况)经费(万元)资金到位情况经费来源(到位资金总金额)国家地方自筹(分

3、项金额)(分项金额)(分项金额)业主单位(个人)基本情况业主单位名称(盖章)(业主单位全称)统一社会信用代码(18位代码) 负责人李××联系电话(手机)单位地址(单位办公地址)邮编361×××业主(个人)(签名)林××联系电话(手机)业主(个人)身份证号号(18位身份证号)住址(家庭住址)邮编361×××设计单位基本情况单位名称(单位全称,如:××有限公司)资质等级(填写文物保护工程勘察设计单位资质等级。如乙级)项目负责人(姓名/联系电话)吴××/(手机号)单位名称(多家公司逐一按上面格式填写,填不下请加另附项,单家公司此项为空)资

4、质等级项目负责人(姓名/联系电话)施工单位基本情况单位名称(单位全称,如:××有限公司)资质等级(填写文物保护工程施工单位资质等级。如:二级)项目负责人(姓名/联系电话)戴××/(手机号)单位名称(多家公司逐一按上面格式填写,填不下请另加附项,单家公司此项为空)资质等级项目负责人(姓名/联系电话)本次维修项目分项工程名称修缮内容及范围建筑本体维修(可选项,按维修需要填写,无维修需求为空)花园整治(可选项,按维修需要填写,无维修需求为空)门楼维修(可选项,按维修需要填写,无维修需求为空)安防工程(可选项,按维修需要填写,无维修需求为空

5、)业主单位(个人)真实性承诺本业主(个人)保证所提交的全部申请材料真实、合法、有效,提交的复印件与原件一致,未隐瞒不符国家法律法规事实,若提供虚假材料,一切法律法规责任由本业主(个人)承担。(业主单位盖章、个人签名)王××××年××月××日审查意见审核人:年月日审批意见同意审核意见,许可。审批人:年月日备注

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