山西省三级综合医院评审标准解读课件

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1、1医务科2016年4月三级综合医院评审标准解读前言根据国家卫生部的通知精神，医院等级评审、复核和复审，将以《山西省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》为主要依据报告内容报告内容评审评价概述1几点建议3标准解读（管理部分）2一、评审评价概述5共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共六节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标

2、的监测与追踪评价。（一）评审标准条款设置基本标准适用于所有三级医院核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带★标志。可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。（二）标准细则的项目分类7第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章医疗

3、安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格判断原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。标准CBA均有递进关系（三）评审表达方式评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制定

4、及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。11标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有效果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四挡指标关系有持续改进且有成效优秀ADCB有监管有结果良好有机制且能有效执行合格仅有制度或规章流程，未执行不合格（四）评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第

5、一章至第六章评审结果核心条款未达到C，否决！突出改革导向突出依法执业突出质量安全突出协调发展突出持续改进（五）标准设计思维引入JCI评审理念和方法运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结果采用千分制，转变为应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档。标准不会为你而改变，你必须先学会去适应（六）医院评审体系1.医院自我评价提交评审申请书医院自评报告评审周期内接受卫生行政部门及相关部门检查、指导结果及整改情况评审周期内各年度

6、出院患者病案首页信息及反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息省卫生厅规定提交的其他材料2.周期性评审（1）书面评价评审申请材料不定期重点评价结果及整改情况报告接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况省卫生厅规定的其他内容和项目（2）医疗信息统计评价周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效省卫生厅规定的其他内容和项目（3）

7、现场评价医院基本标准符合情况医院评审标准遵从情况医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况与公立医院改革相关工作开展情况省卫生厅规定的其他内容和项目（4）社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果卫生行政部门开展或委托第三方开展的患者满意度调查结果省卫生厅规定的其他内容和项目3.不定期重点检查不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定评价方式周期性评审（占70﹪）不定期重点检查（占30﹪）（七）现场评审方法1.查阅资料2.医院设施巡查

8、3.院长访谈了解医疗质量和患者安全管理持续改进情况了解管理与绩效情况4.住院患者个案追踪个案随机追踪：患者→门（急）诊→住院→转归，在医院接受诊疗的全过程，评价医院整体服务的品质和患者的经历与感受特定病种追踪：是指单病种质量检测的病例，如髋关节置换术质控评价路径、“问责”指标与保障措施执行情况设备、设施、环境安全患者知情同意与病历记录临床实验室检查（病理学检查）医学影像检查：放射、CT、MRI急诊门诊手术ICU病房出院门诊人员资格、能力、授