1.广西星创天地认定申请书.doc

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1、附件1广西星创天地认定申请书星创天地名称：场所地址：运营机构：（盖章）申请日期：广西壮族自治区科学技术厅制二○一八年六月星创天地名称运营机构名称详细地址实施主体是否依托农业科技园区、广西大学新农村发展研究院、工程技术研究中心、科技企业孵化器、涉农高校科研院所、科技型企业、农民专业合作社、科技特派员服务站等各类主体：（请注明依托主体的具体名称）运营机构性质事业单位□国有企业□民营企业□其他□运营机构成立时间现有培训、办公等场地面积现有农业用地面积联系方式姓名手机电子邮件传真负责人联系人主要负责人简介（限200字内）“星创天地”

2、建设情况建设、运营概况（限500字内）功能定位、特色和理念（限500字内）管理体制及运行模式（限500字内）服务模式和内容（限800字内）“互联网+”网络电商平台建设（限500字内）创新创业服务平台建设（含农业标准化生产技术示范基地建设情况，限800字内）专家及人才服务队伍组建及培养情况（限500字内）创业人才（含创客）集聚及培训情况（限500字内）品种、技术集成示范情况（限500字内）带动脱贫情况（带动建档立卡贫困户脱贫户数、贫困人口就业人数、增收情况等）（限200字内）培育孵化和服务企业等新型农业经营主体情况（限500字

3、内）推进一二三产业融合发展情况（限500字内）负责人签名：运营机构（盖章）年月日县（市、区）科技主管部门审核推荐意见：（公章）年月日联系人及电话：设区市科技主管部门审核推荐意见：（公章）年月日联系人及电话：附件材料1．运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件（三证合一的不用代码证）。2．创业服务团队名单，写明团队各成员姓名、原工作单位、从事专业、职称、身份证件号码、联系手机等信息。3．入驻创客名单，写明入驻的时间、身份证件号码、联系手机等相关信息。4．培育、孵化、服务的企业等新型农业经营主体名单，写明开始培育、孵化、服务的

4、时间和经营主体的地址、联系人、联系手机等相关信息。5．反映“星创天地”建设、服务情况的相关照片5-15张（仅需提供电子文档）。