培训资料妇科病史及检查

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1、妇科病史及检查遵化市人民医院徐柏郁主要内容一妇科病史的采集二体格检查三妇科疾病常见症状妇科病史及检查妇科病史的采集妇科病史妇产科病史及诊疗特点隐秘性特殊性具有的内、外科双重性质复杂性艰巨性妇科病史病史采集方法:态度－－和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致目的－－明确，避免漏诊或误诊，也要避免暗示和主观臆测外院转诊者－－索阅病情介绍危重患者－－初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友尊重和保护患者的隐私－－必要时可检查后补充询问妇科病史病史内容:一般项目(generaldata)主诉(chiefcomplaints

2、)现病史(presentillness)既往史(pasthistory)个人史(personalhistory)月经史(menstrualhistory)婚育史(maritalandreproductivehistory)家族史(familyhistory)妇科病史一般项目(generaldata)包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等主诉(chiefcomplaints)促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间简明扼要，不超过20字多个主要症状，按照时间顺序写现病史(presentillness)本次疾病发生、演变、诊疗全过程应以主诉

3、为核心，按时间顺序书写包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录妇科病史既往史(pasthistory)包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等家族史(familyhistory)直系亲属健康情况家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者妇科病史月经史(menstrualhistory)初潮年龄月经周期经期持续时间经量经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适末次月经日期(lastmenstrualperi

4、od，LMP)前次月经(previousmenstrualperiod,PMP）绝经年龄阴道分泌物情况月经的表示方法：如14岁初潮，月经周期28～30日，经期持续5日，末次月经2008年8月5日可表示为528－30142008－8－5妇科病史婚育史(maritalandreproductivehistory)婚姻史婚次、结婚年龄男方健康状况及双方同居情况生育史妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0－1－3或用孕4产3(G4P3)表示分娩方式、有无难产及产后出血

5、及产缛感染流产情况末次流产或分娩日期计划生育方式妇科病史个人史(personalhistory)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等。家族史父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如高血压、糖尿病、癌肿等）以及传染病如结核等。妇科病史及检查二体格检查体格检查全身检查1腹部检查2盆腔检查3体格检查全身检查一般情况头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等腹部检查视诊－－腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等触诊－－压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、

6、光滑度、压痛）等叩诊－－移动性浊音等听诊－－肠鸣音等若妊娠－－宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等体格检查盆腔检查又名妇科检查，包括外阴阴道宫颈宫体双侧附件体格检查盆腔检查的基本要求关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴检查前应排空膀胱，必要时导尿每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染检查时常取膀胱截石位对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠－腹部诊疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行B超检查，必要时

7、麻醉下检查体格检查盆腔检查的方法及歨骤阴道窥器的使用双合诊三合诊直肠－腹部诊妇科检查外阴部检查外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜尿道口有无赘生物、有无尿失禁阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等妇科检查阴道窥器检查无性生活者禁用！临床常用鸭嘴型放置前应先将前后叶前端合拢表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂妇科检查放置窥器前先用左手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。未婚或无性生活者，非经本人同意，禁用窥器检查。阴道窥器检查妇

8、科检查窥器放置后正面观窥器放置后侧面观妇科检查阴道窥器检查检查阴道观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少有无阴道横隔、双阴道等畸形有无溃疡、赘生物、囊肿等检查阴道分