留观病人知情同意书

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1、云南省第二人民医院留观病人知情同意书知情同意书姓名:科室：内分泌床号：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有：□糖尿病酮症酸中毒□糖尿病酮症□糖尿病高血糖□甲亢危象前期□亚急性甲状腺炎，同时合并□低钾周期性麻痹□高血压危象□高血压脑病□电解质紊乱□脱水□急性上呼吸道感染□急性胃肠炎□，需要在内分泌病房进行短期观察治疗，以减缓或阻止病情恶化。拟实施的医疗方案名称：1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；便常规＋潜血；生化检查；血沉；凝血分析等；2）药物治疗（根据病情□内勾选）：□维持水电解质平衡及对症支持治疗；□

2、口服降糖药治疗；□胰岛素治疗；□胰岛素联合口服药治疗；□糖皮质激素治疗；□抗甲状腺药物治疗；□降压治疗；□抗感染治疗；□其他：我已知情理解自愿选择并承担选择的风险及结果（□内勾选）：□接受该方案；□拒绝该方案。患者签名签名日期年月日患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日诊疗潜在风险和对策医生告知我针对疾病及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解实施本医疗

3、方案可能发生的风险和医生的对策：1.我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早发现并发症和潜在的其它疾病，但检查项目的增多会导致医疗支出的增加。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定的影响。2.我理解进行血样检测，需要静脉穿刺取样，针刺处会感到疼痛、有时会出现青紫。3.我理解患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其它疾病者，不管在住院前还是住院后，都存在发生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反应等）的风险，尽管住院期

4、间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生，将得到全力抢救。4.我理解内分泌病房主要解决我内分泌代谢病专业领域的医疗问题，非本专业的疾病需要其它专业科室进行诊治，本病房将给予应有的协助。2云南省第二人民医院第页糖尿病诊疗知情同意书云南省第二人民医院留观病人知情同意书知情同意书姓名:科室：内分泌床号：住院号：1.我理解由于现有的医疗水平条件的限制，疾病本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，留院观察期间不可能完全达到治疗目标，需要我积极配合，门诊坚持治疗，才能延缓疾病的进展。2.我理解留院观

5、察期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物治疗不良反应的发生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案。一旦发生严重不良反应，将得到全力抢救。7.我理解治疗结束前不应擅自离开病区。由于我因故坚持离开病区、医院而引起的任何意外情况后果自负。我理解老年人和体弱者，为避免走失、跌倒等意外发生，应有家属或陪护人员陪护日常生活。8.我理解如果我要提前自动结束治疗离院，应向值班医生说明并签字，因在医院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使

6、原有疾病无法治愈或者丧失最佳治疗时机，发生意外后果自负。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

7、患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日2云南省第二人民医院第页糖尿病诊疗知情同意书