左主干急性血栓病例课件

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1、左主干+前三叉急性血栓一例天津市第四中心医院心内三科徐义先病例摘要患者，男性，61岁，因持续性胸痛、胸闷意识模糊2h120接入院。既往高血压、高血脂、吸烟、一周前外院PCI，LAD植入支架一枚。入院查体BP：70/50mmHg，面色苍白，意识淡漠，皮肤湿冷，双肺底部可闻及少量湿性罗音，心音低钝，心率110bpm。急诊心电图急诊诊断与处理冠心病急性广泛前壁心肌梗死心源性休克心功能Kill’s分级IV级处理血管活性药物IABP急诊冠脉造影急诊CAG——亚急性左主干内血栓1急诊CAG——亚急性左主干内血栓CAG：可见RCA给LAD

2、的侧支，血流TIMI一级2急诊CAG——亚急性左主干内血栓CAG：可见RCA给LAD的侧支，血流TIMI一级3急诊PCI5急诊PCI6急诊PCI78急诊PCI9急诊PCI11急诊PCI最终结果12支架内血栓形成的分期急性支架内血栓：PCI术后24h内亚急性支架内血栓：PCI术后1～30天晚期支架内血栓：PCI术后30天以后晚晚期支架内血栓：PCI术后1年以后71%亚急性血栓形成发生在PCI内1周内（中位时间为4天）53%晚期血栓发生在PCI术后3个月内（中位时间57天）支架内血栓一旦发生，后果是灾难性的——9个月随访死亡率45

3、%支架内血栓形成的时间Iakavou，Colombo.JAMA2005；293：2126急性（＜24h）和亚急性ST（1-30d）发生率为0.92%（11/1191）-1.8%（34/1855）50%ST发生在第一周接近65%发生在15天晚期ST（＞30d）0.6-0.76%（9/1191）WangF.CatheterCardiovascInterv2002;55:142HellerL.CatheterCardiovascInterv2001;53:23支架内血栓形成的发生率支架内血栓形成——ARC定义明确ST者CAG证实支架内

4、和边缘节段内血栓48h内出现ACS的临床表现、EKG或心肌标志物改变可疑ST者术后30d内不明原因死亡术后任何时候发生支架植入血管所支配心肌区域的AMI可能ST者术后30d后任何时间发生的不明原因死亡CutlipDE.Circulation2007;115:2344–51.支架内血栓如何防范？支架内血栓形成——多因素的问题支架内血栓形成病变长病变小血管多血管AMI糖尿病分叉病变心功能……患者无法耐受抗血小板药物终止使用抗血小板药氯吡格雷生物利用度操作技术支架扩张不良支架贴壁不良Crush技术支架重叠最后管腔直径其它支架材料多聚体

5、基质抗血栓形成药物不可改变的因素优化手术工艺问题个体因素药物支架药物支架支架：开环、闭环带药载体：聚合物药物：紫杉醇、雷帕霉素及衍生物紫杉醇雷帕霉素开环闭环如何优化手术？PCI手术操作不当与支架内血栓常见原因支架选择不当支架扩张不全低压扩张、未行必要的后扩张支架贴壁不良弯曲血管内段、分叉病变开口、支架串联处强力推送Polymer剥脱或破裂血管壁损伤支架两端血管壁损伤（球囊损伤）引到导管损伤预扩张、后扩张、过度扩张药物洗脱支架型号与长度的选择支架直径：尽量与血管直径接近，根据造影结果判断，则支架球囊与血管直径比率应为1.1:1。支

6、架长度：从病变近端“正常段”放至远端“正常段”；支架的近端位置：选择病变“肩部”外侧3-5mm作为支架的落脚点。避免支架置入受损过度手法推送造成支架聚合物严重损坏避免支架植入受损受阻部位可能原因解决方法冠脉开口指引导管不同轴调节指引导管同轴性病变前段指引导管无支撑更换强支撑指引导管、深插指引导管血管弯曲双导丝、buddyballoon病变段预扩张不充分充分扩张、切割球囊、钙化的旋磨支架与管壁磨檫支架保持前送张力，同时后退导丝双导丝、buddyballoon前一支架近端前一支架近端贴壁不良扩张前一支架近端（支架套接）支架不同轴前一

7、支架近端尽量超过弯曲病变双导丝、导丝弯曲与前一弯曲支架同轴支架推送受阻：原因和处理避免支架植入受损预扩张的目的和原则目的：支架能较为顺利的到达病变局部。原则：尽量减少病变处血管壁结构的损伤。注意：目的和原则的最佳统一避免支架植入受损预扩张的要领小球囊：球囊直径要比参考血管直径减少0.5-1.0mm;短球囊：球囊长度务必短于支架长度；低压力：6-8atm；切割球囊或双导丝球囊：避免球囊滑动造成的边缘部位损伤；直接支架植入术：药物洗脱支架释放技术高压释放12-16atm(SIRIUS试验中的平均释放压力为14atm)警告：支架球囊退

8、出时——避免损伤主干与开口，埋下隐患DES球囊退出，常伴有指引导管前进扩张充分：高压（14-16atm）释放支架，使支架充分膨胀。排空完全：等待球囊内造影剂完全排空。轻微抖动：轻微抖动球囊导管，使球囊与支架分离。前送导丝：导丝顶住远端血管，对指引导管施以反作用力