泉州市医疗保险卡补（换）卡申请表

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1、泉州市医疗保险卡补（换）卡申请表填表时间：年月日申请人填写申请人工作单位本人或委托□本人□委托姓名性别□男□女申请人身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□补卡原因□丢失□改名字□新增□换卡原因□无效卡其他：代理人姓名联系电话代理人身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□备注工本费：□收讫□未收发票号：领卡人：领卡时间：说明（1）办理补换卡手续时请出示身份证及单位证明，并提供申请人身份证及复印件一份交医保中心留存，如申请人本人确实无法亲自办理补换卡手续，可由他人代理，除提供以上证明外，尚须出示代理人身份证并提供代理人身

2、份证复印件一份。（2）办理换卡手续时须将医保卡交还医保中心。（3）补换卡手续即时办理，新增制卡经审核，材料齐备的20个工作日内核发医保卡。泉州市医疗保险卡补（换）卡申请表填表时间：年月日申请人填写申请人工作单位本人或委托□本人□委托姓名性别□男□女申请人身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□补卡原因□丢失□改名字□新增□换卡原因□无效卡其他：代理人姓名联系电话代理人身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□备注工本费：□收讫□未收发票号：领卡人：领卡时间：说明（1）办理补换卡手续时请出示身份证及单位证明，并提供申请人身

3、份证及复印件一份交医保中心留存，如申请人本人确实无法亲自办理补换卡手续，可由他人代理，除提供以上证明外，尚须出示代理人身份证并提供代理人身份证复印件一份。（2）办理换卡手续时须将医保卡交还医保中心。（3）补换卡手续即时办理，新增制卡经审核，材料齐备的20个工作日内核发医保卡。