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时间:2017-11-08
《南陵县新农合就诊卡挂失、补(换)卡申请表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、南陵县新农合就诊卡挂失、补(换)卡申请表编号:申请人姓名 申请人身份证号与户主关系 户主姓名 就诊卡号 家庭地址补(换)卡原因□信息错误(须附参合信息修改申请表等相关材料)□遗失□损坏申请日期 申请人签名 村委会意见 年月日(盖章)镇合管分中心1挂失经办人:年月日2解挂经办人:年月日3补(换)卡经办人:副主任(签名):年月日(盖章)信息管理科审核意见 受理挂失时间:年月日收取工本费建议:□是□否签名:年月日县中心负责人意见 签名:年月日补(换)卡人 补(换)卡日期:年月日注:本表须附以下材料,一并上报。申请人身份证
2、明原件、复印件(原件经镇合管分中心审核后退回)等相关资料。南陵县新型农村合作医疗管理服务中心制4
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