入托入学补种相关表格

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1、附录2云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿乡＿＿＿＿＿村学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿查验时间：＿＿＿＿＿＿＿姓名性别出生日期有无接种证免疫史是否完整漏种疫苗及针次备注脊灰百白破乙肝白破甲肝麻风麻腮风乙脑A群流脑A+C群流脑其他入托、入学查验人员_____________登记者（入托、入校）云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明1.所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。2.幼儿园新生和小学一年级所有儿童，包括

2、新入校儿童、留级和新转学来的学生每年必须进行登记。3.如果在查验儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否有接种证”栏内登记为“√”，不能出示接种证的一律登记为“×”。4.查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如某种疫苗已完成免疫程序要求接种针剂，则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏目填写漏种的具体针次数。6.注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。附录3云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿乡＿＿＿＿＿村学校名称：＿＿

3、＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿儿童姓名性别出生日期乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗流脑疫苗麻风（或麻疹）疫苗麻腮风（或麻腮）疫苗乙脑疫苗甲肝其他疫苗123123412341212注：疫苗对应栏目填写接种日期。格式为：年/月/日附录4云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联尊敬的家长：根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗：其中：为国家免费疫苗；为收费自愿接种疫苗。家长意见家长签名﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉云南省入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通

4、知书尊敬的家长：按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关规定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次：其中：为国家免费疫苗；为收费自愿接种疫苗。带上您的小孩及其预防接种证到，按接种医生建议完成所有疫苗补种。特别提示：有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病的请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出疹等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情况，请与接种单位联系，以便及时处理。接种单位与学校盖章：附录5云南省入托入学儿童查验预

5、防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表（幼儿园补种情况）填报单位（盖章）：九村镇卫生院填报人：张宁审核人：付乾坤填报时间：2011年9月30日单位幼儿园数培训幼儿园数开展查验接种证的幼儿园数新生人数实查验人数接种证补种情况有证人数无证人数补证人数脊灰疫苗百白破乙肝甲肝麻风（或麻疹）麻腮风（或麻疹）乙脑脑疫苗流脑疫苗（A+C）其他疫苗应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种九村111363636000000240006合计附录6云南省入托入学儿童查验预防接

6、种证与疫苗漏种补种工作汇总表（小学补种情况）填报单位（盖章）：九村镇卫生院填报人：张宁审核人：付乾坤填报时间：2011年9月30日单位小学数培训小学数开展查验接种证的小学数新生人数实查验人数接种证补种情况有证人数无证人数补证人数脊灰疫苗百白破乙肝甲肝麻风（或麻疹）麻腮风（或麻疹）乙脑脑疫苗流脑疫苗其他疫苗应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种应种已补种九村444142142141112211221600000001300合计附录7云南省儿童入托入学查验预防

7、接种证工作督导表(督导学校、托幼机构用)一、基本情况被督导单位名称：负责人：联系电话：在校学生总数：2010年春期新生人数查验证人员姓名：是否参加过培训：二、工作开展情况组织领导是否成立查验接种证领导组：是否固定专人负责查验接种证：是否召开查验证工作相关会议健康教育发放告家长书：份悬挂宣传横幅：幅张贴宣传标语：张宣传专栏：个黑板报：期其它：查验证实施情况情况查验证程序是否规范：登记是否完整正确：工作人员相关知识掌握情况：应查验学生总数：目前已查验人数：存在问题及整改意见:　　　　　督导人员:督导时

8、间:年月日云南省儿童入托入学查验预防接种证工作督导表(督导卫生院用)一、基本情况被督导单位名称负责人联系电话具体负责人姓名接种门诊性质：（合格、规范、示范）接种点个数个取得预防接种资质人员人二、工作开展情况组织领导是否成立查验接种证领导组：是否落实专人负责查验接种证：是否召开查验证工作相关会议:健康教育发放告家长书：份悬挂宣传横幅：幅张贴宣传标语：张宣传专栏：个黑板报：期其它：补证补种实施情况工作人员是否熟悉补证补种程序:是否指导学校开展验证:补种对象及判定标准掌握情况:是否制定补