2012入学入托相关表格

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1、江西省儿童预防接种查验证明(第一联接种单位存根)姓名性别出生日期年月日托幼机构（小学）家长姓名联系电话（手机）家庭住址：经我们查验接种记录，（已完成，需补种）以下疫苗接种，特此证明。疫苗名称剂次是否需补种*预约补种日期接种日期疫苗名称剂次是否需补种*预约补种日前接种日期乙肝疫苗①麻疹类疫苗①②②③甲肝疫苗①脊灰疫苗①乙脑疫苗①②②③A群流脑疫苗①④②百白破疫苗①A+C流脑疫苗①②②③白破二联①④备注：1、此查验证明为三联，第一联由接种单位留存；第二联和第三联交让家长，第二联补种时使用，补种完后家长留存以备转

2、学时查验，第三联交学校报名。2、如该儿童已经完成全程接种不需补种,在括号内用”√”选择”已完成”；如有疫苗需补种，在括号内用”√”选择”需补种",并在下面表格中的相应疫苗”是否需补种”栏内打“√”，并在“预约补种日期”一栏填好预约补种日期；补种完成后，在“接种”日期内填写补种时间。3、如该儿童无接种证则在接种日期中填写各种疫苗的接种时间，如有疫苗需补种按前2步操作。查验日期：查验单位（盖章）：3江西省儿童预防接种查验证明(第二联交给儿童家长或监护人使用)姓名性别出生日期年月日托幼机构（小学）家长姓名联系电话

3、（手机）家庭住址：经我们查验接种记录，（已完成，需补种）以下疫苗接种，特此证明。疫苗名称剂次是否需补种*预约补种日期接种日期疫苗名称剂次是否需补种*预约补种日前接种日期乙肝疫苗①麻疹类疫苗①②②③甲肝疫苗①脊灰疫苗①乙脑疫苗①②②③A群流脑疫苗①④②百白破疫苗①A+C流脑疫苗①②②③白破二联①④备注：1、此查验证明为三联，第一联由接种单位留存；第二联和第三联交让家长，第二联补种时使用，补种完后家长留存以备转学时查验，第三联交学校报名。2、如该儿童已经完成全程接种不需补种,在括号内用”√”选择”已完成”；如有

4、疫苗需补种，在括号内用”√”选择”需补种",并在下面表格中的相应疫苗”是否需补种”栏内打“√”，并在“预约补种日期”一栏填好预约补种日期；补种完成后，在“接种”日期内填写补种时间。3、如该儿童无接种证则在接种日期中填写各种疫苗的接种时间，如有疫苗需补种按前2步操作。查验日期：查验单位（盖章）：3江西省儿童预防接种查验证明(第三联交给托幼机构、学校使用)姓名性别出生日期年月日托幼机构（小学）家长姓名联系电话（手机）家庭住址：经我们查验接种记录，（已完成，需补种）以下疫苗接种，特此证明。疫苗名称剂次是否需补种*

5、预约补种日期接种日期疫苗名称剂次是否需补种*预约补种日前接种日期乙肝疫苗①麻疹类疫苗①②②③甲肝疫苗①脊灰疫苗①乙脑疫苗①②②③A群流脑疫苗①④②百白破疫苗①A+C流脑疫苗①②②③白破二联①④备注：1、此查验证明为三联，第一联由接种单位留存；第二联和第三联交让家长，第二联补种时使用，补种完后家长留存以备转学时查验，第三联交学校报名。2、如该儿童已经完成全程接种不需补种,在括号内用”√”选择”已完成”；如有疫苗需补种，在括号内用”√”选择”需补种",并在下面表格中的相应疫苗”是否需补种”栏内打“√”，并在“预

6、约补种日期”一栏填好预约补种日期；补种完成后，在“接种”日期内填写补种时间。3、如该儿童无接种证则在接种日期中填写各种疫苗的接种时间，如有疫苗需补种按前2步操作。查验日期：查验单位（盖章）：3附表3：江西省入托（园）、入学儿童查验预防接种证查验情况登记汇总表（托幼机构及学校填写，最后一列由接种单位填写）填报单位：（盖章）年级班填报日期：年月日编号儿童姓名性别出生日期家长联系电话（手机）是否需补种乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹类疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗补种是否完成1231234123412A群A+

7、C群121212123456789101112131415合计填写本班级学生总数填写收集到的有查验证明学生总数说明：1、此表适用于小学或托幼机构单位填写，根据报名时收集的“江西省儿童预防接种查验证明”，如已完成全程接种则在“是否需补种”栏内写“否”，有需补种者者写“是”并在需要补种疫苗的栏内打“√”。2、“补种是否完成”由预防接种单位填写。对“是否需补种”列中为“是”的儿童在补种结束后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3、收到学校报来的此表后，预防接种单位可根据表中的家长联系电话对需补种儿童进行催种，并将儿

8、童名单反馈给学校请学校协助催种。5附表4：江西省儿童入托（园）、入学查验预防接种证工作情况汇总表（省、市、县、乡级和接种单位使用，逐级汇总上报）填报单位：（盖章）填报日期：年月日报告单位托幼机构（小学）数量新入托入学或转学人数实查验人数需补种人数完成补种人数乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗机构数量开展查验证工作数量应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种