2018工伤保险长期待遇人员

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1、2018年度工伤保险长期待遇人员享受资格审核登记表单位名称（章）：年月日单位情况参保编号是否正常年审是否　　正常缴费经办人联系电话通讯地址邮编享受待遇人员基本情况姓名性别出生年月一寸彩色近照三张身份证号户籍地现详细住址联系电话邮编待遇享受情况待遇类别享受起始时间目前月享受金额与工亡职工关系或评定级别供养亲属抚恤金（）伤残津贴（）生活护理费（）调查基本项目项目需提供的证明材料是否生存是（）否（）户籍地派出所出具的最新户籍证明供养亲属抚恤金配偶是否再婚是（）否（）配偶所在街道办事处、乡镇人民政府出具的被供养配偶未再婚证明18周岁以下子女是否就业或参军是（）否（）子

2、女所在街道办事处、乡镇人民政府出具的被供养子女未就业或参军证明满18周岁子女是否完全丧劳是（）否（）完全丧劳的出具西安市劳动能力鉴定委员会鉴定证明孤寡老人或孤儿是否被收养是（）否（）被收养的提供当地民政部门出具的相应证明伤残津贴是否退休是（）否（）退休的提供领取退休金的退休证明伤残等级或护理等级是否发生变化是（）否（）等级发生变化的提供西安市劳动能力鉴定委员会鉴定证明享受待遇人员确认以上事实是否属实签字：年月日职工所在单位确认以上事实是否属实审核人:负责人：年月日（章）工伤保险经办机构审核意见审核人:负责人：年月日（章）备注说明：1.本表一式三份，工伤保险经办

3、机构、工伤职工所在单位及享受待遇人员各执一份。2.此表一人一表，随享受长期待遇人员身份证复印件及所需提供的证明材料一同上报。3.此表用作享受工伤保险长期待遇人员资格的年度审核凭证，请妥善保管。4.无法提供户籍证明等材料的，个人以其他形式说明，并由用人单位书面证明。