私道整备助成金交付申请书

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1、第３号様式（第８条関係）　　（表）私道排水設備設置助成金交付申請書平成　　　年　　　月　　　日（宛先）東京都板橋区長申請者代表　　住　所氏　名　　　　　　　　　　　印電　話　　　(　　　　)法人にあっては、事務所の所在地名称および代表者の職・氏名下記のとおり、私道排水設備設置助成金の交付を受けたいので、東京都板橋区私道整備及び私道排水設備の設置の助成に関する規則第８条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。施工場所町　　丁目　　　番　　　号から町　　丁目　　　番　　　号まで着工予定平成　　年　　月　　日完了予定平成　　年　　月　　日施工者町　　丁目　　　番　　　号

2、　　　電話　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　　印　　指定番号　　　　　　　　№氏　　名現　　住　　所№氏　　名現　　住　　所1112123134145156167178189191020第３号様式　　（裏）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　種別（一般・工事困難）設　　　計　　　調　　　書名　　称形　　状堀削深単位数量単価金　額助　成　見　込数量単　価金　額本管厚・並内径　　　mmｍｍ厚・並内径　　　mmｍｍ厚・並内径　　　mmｍｍ取付管内径　　　mmｍｍ取付管内径　　　mmｍｍ人孔円　形内径　　cmｍ箇所円　形内径　　cmｍ箇所円　形内径　　cmｍ箇所

3、汚水桝内径　cm深さ　ｍ箇所汚水桝内径　cm深さ　ｍ箇所L形用汚水桝内径　cm深さ　ｍ箇所L形用汚水桝内径　cm深さ　ｍ箇所雨水桝内径　　　cm　　枚蓋箇所雨水桝内径　　　cm箇所L形側溝幅　　cm基礎ｍL形側溝幅　　　cm基礎ｍ試験掘形復旧箇所試験掘形復旧箇所　　　　　　　合　　　　　　　　　　　　計添付書類　１　設計図　２　委任状　３　助成申請者の印鑑登録証明書（法人にあっては、印鑑証明書及び現在事項全部証明書）４土地使用承諾者の印鑑登録証明書（法人にあっては、印鑑証明書及び現在事項全部証明書）　　　　５　都下水道局への排水設備計画届出書の写し　６　流域系統図及び

4、管渠流量調査表　７　試験堀データ（写真を添付すること。）助成見込￥（注）１「工事困難」を適用する場合は、単位の欄に　　　　　○印をつけてください。２　太線の中は、記入しないでください。