肝硬化门静脉高压症脾切除术前后血小板的变化及处理

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1、肝硬化门静脉高压症脾切除术前后血小板的变化及处理劳景茂，梁冲，何文海，黄莹莹【摘要】目的探讨肝硬化门脉高压症脾切除术后血小板（PLT）数量变化的临床意义。方法统计分析153例肝硬化伴脾大脾亢患者脾切除术前后(肝硬化组)PLT计数和肝功能，观察PLT变化趋势，比较脾切除术前后PLT变化和肝功能变化的关系，同时与脾外伤组对比。结果肝硬化组术后多数PLT升高，部分不升高，甚至降低，并与肝功能相关。肝硬化组较外伤组手术前后PLT变化不明显。结论肝硬化PLT减少数量的原因除与脾肿大等有关外，还可能与肝脏功能变化有关。【关键词】肝硬化；高

2、血压，门静脉；脾切除术；血小板计数　　肝硬化门静脉高压症往往伴有“脾肿大”和“脾功能亢进”，表现为血细胞三系中至少一系异常或明显降低，多数患者以血小板(PLT)明显降低为主要表现。以往认为门静脉高压致脾功亢进可能是肝硬化患者PLT减少的主要原因，通过手术(脾切除贲门周围血管离断术)或经颈静脉肝内门体分流术降门静脉压力后，脾功能亢进多可消除，PLT数量多恢复正常。但近年临床实际研究表明〔1〕某些患者后两条不能满足，有些患者脾切除后血细胞，尤其是PLT并未回升，甚至降低。笔者通过检测153例肝炎后肝硬化患者脾切除术前后PLT数和肝

3、功能各项指标(血清白蛋白、血清总胆红素、凝血酶原时间测定，有无腹水及肝性脑病等)，并以脾外伤组比较。旨在探讨肝硬化脾切除术前后PLT数量变化的原因，为指导临床治疗提供依据。　　1对象和方法　　1.1对象我科2000年1月～2007年5月间收治的肝炎后肝硬化患者153例(肝硬化组)，其中男91例，女62例，年龄22～78岁，平均38.2岁，均伴脾肿大、“脾功能亢进”，手术行脾切除贲门周围血管离断术，其中因上消化道出血急诊手术31例，余为择期手术。肝功能分级方法采用Child－Pugh分级方法。术前ChildA级84例，Child

4、B级57例，ChildC级12例。以外伤性脾破裂脾切除83例为对照组。　　1.2方法血常规采用全自动血球计数仪(coulter750)。肝功能采用全自动生化分析仪(beckman20)。分别测得术前和术后第3、7、15天的PLT及肝功能各项指标。　　1.3统计学处理计量数据以±s来表示，采用t检验。　　2结果　　2.1肝硬化组术前肝功能分级及术后相应PLT变化术前随着肝功能分级的增加，术后PLT不升和降低的比例增加。在术前ChildA－B－C分级中，分别有13.09%、28.07%和50.0%的患者没有回升甚至降低，表明随着术

5、前肝功能储备功能下降，术后PLT数量恢复不良，见图1。　　图1术前肝功能分级及术后PLT变化（略）　　2.2肝硬化组术后PLT变化情况及相应术后肝功能分级见图2。　　图2术后肝功能分级及PLT数量变化（略）　　注:术后PLT降低患者中有4例死亡　　肝硬化脾切除术后随着肝功能分级的增加，其术后PLT不升甚至降低的比例增加。ChildA－B－C中，术后PLT不升和降低的比例分别为7.14%、49.12%和91.6%。肝功能分级与PLT数量呈高度相关性，其相关系数为0.65。提示脾切除术并不能完全或不能纠正PLT降低，可能存在其他原

6、因导致PLT不能恢复正常。　　2.3肝硬化组与脾外伤组手术前后PLT变化趋势见图3。　　图3肝硬化组与外伤组手术前后PLT变化趋势曲线（略）　　脾外伤组较肝硬化组手术前后PLT变化明显，提示肝硬化组较外伤组术后PLT数量总体恢复不良。　　2.4肝功恶化组与肝功好转组手术前后PLT变化情况见表1。　　表1两组患者手术前后PLT变化情况（略）　　肝功能恶化组：肝功能由ChildA、B分别降至B、C肝功能好转组：肝功能由ChildB、C升至A、B。肝功恶化组手术前后PLT变化不显著(P>0.05)，肝功好转组术后PLT较术前血

7、小板升高明显，手术前后PLT变化差异有高度显著性(P0.01)。提示随着肝功能的变化，PLT可能发生相应的变化。　　3讨论　　　　脾功能亢进是肝硬化门静脉高压发展的必然结果。术前均以脾肿大、一种或多种血细胞减少为主要特征，尤其PLT以减少最为显著。术后PLT是否恢复正常则要看施行的是否是脾脏手术以及肝硬化的程度：如果施行的是非脾脏切除的其他手术则术后PLT仍处于一个低水平状态甚至较术前更低；如果施行的是断流、分流联合脾脏切除或部分切除手术则术后PLT逐渐恢复正常或稍高于正常。PLT异常降低导致出血时间延长，发生术中术后广泛渗血

8、渗液；PLT异常升高则加重血液高凝状态，可发生门静脉系统血栓形成（portalveinthrombosis，PVT）。正确认识肝硬化门静脉高压性脾功能亢进患者手术前后PLT的变化及其成因对于有效纠正两种不同性质的凝血功能障碍以及由肝硬化所产生的一系列严重并发症有重要意义。