标准去骨瓣减压术64例临床应用体会

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1、标准去骨瓣减压术64例临床应用体会傅于元和桥顺赵振新云南省丽江市人民医院神经创伤外科674100摘要：重型颅脑损伤后发生恶性颅内高压，在药物不能控制时，去骨瓣减压术仍被作为减压治疗的重要手段，标准去骨瓣减压术在较大范围内去头盖骨，减压窗面积更大，为处于高颅压的脑组织提供更大的缓解空间，木文对64例标准去骨瓣减压术患者总结。关键词：颅脑损伤；标准去骨瓣减压术；临床应用随着交通事故、建筑意外等造成外伤增多，颅脑损伤患者也，同时重型、特重型颅脑损伤占颅脑损伤的比例也逐渐增加，致死、致残率很高。去骨瓣减

2、压术仍被后作为常规强有力脱水治疗仍不能缓解的颅脑损伤造成的颅内高压时减压治疗的重要手术，而标准去骨瓣减压术在较大范围内去头盖骨，减压窗面积更大，为处于高颅压的脑组织提供更大的缓解空间，H益受到重视。我院2006年3月一2014年02月对64例重型、特重型颅脑损伤患者行标准去骨瓣减压术，现将救治及预后情况总结报告如下。1、资料和方法：1.1一般资料：木组患者64例，男45例，女19例，年龄4-71岁，平均年龄36.4岁。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤16例，钝器伤12例，锐器伤1例。1.2临床表现

3、：①术前昏迷者例，患者术前GCS评分3—5分16例，6—8分33例，9一12分14例，13分以上1例；②瞳孔变化：无变化15例，一侧瞳孔散大对光反射消失36例，双侧瞳孔散大对光反射消失13例；③合并伤：颜面部损伤38例，四肢骨折26例，脊柱骨2折例，肺挫伤10例，④有颅底骨折46例。1.3头颅CT检查结果：患者术前头颅CT检查，显示硬膜外血肿26例，硬膜下血肿18例，混合型血肿11例，以上颅内血肿均>30ml,中线移位>；5mm并有脑室受压；单纯广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀9例。1.4治

4、疗：本组64例均行标准去骨瓣减压术，具体方法：①切口：起于伤侧颧弓上对耳屏前lcm处，向上平或向后超过冠状缝，到中线或中线旁2cm,顶部骨瓣成形旁开2—3cm,②骨瓣一般成游离骨瓣，颅骨钻孔3-5个，依次为颧弓耳屏前lcm,M侧旁开正中线2-3cm1-3个，额骨颧突一个，顶部骨瓣必须旁开2-3cm,前达颞窝及额骨颧突后界，下界平颧弓，咬除蝶骨嵴深部和颞骨鱗部的下缘，使前、中频窝底显露，后达乳突，成10—12cm×12—16cm大小的骨瓣，③去除骨瓣，弧形或星形剪开硬脑膜，清除颅内血肿

5、及坏死的脑组织，彻底止血，40例作脑膜减张缝合，④留置硬膜外、硬膜下引流管，1一3天拔出，术后预防感染、止血、脱水、神经营养处理，以及对症支持处理。2、结果64例患者中，死亡16例，死亡原因：死于肺部感染的8例，死于中枢性呼吸循环衰竭的8例，植物生存7例，重度残疾4例，中度残疾15例，轻度残疾12例。3、讨论重型、特重型颅脑损伤致死、致残率非常高，苏损伤的病理形式常以颅内血肿、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤和蛛网膜下腔出血为特征，难以控制的颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因，以额颞

6、叶广泛脑挫裂伤合并硬膜下、脑内及硬膜外血肿复合型最为凶险，颅内压可急剧升高，短吋间内形成脑疝，预后极差。迅速控制并降低颅内压，是阻止病情恶化和降低致残、致死率的关键，当常规强有力脱水治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升高时，开颅去骨瓣手术成为减压治疗的重要手段，甚至是急救及决定预后的关键，手术方式、手术时间及争取急救时间均具冇很重要的临床意义。0的在于尽快扩大颅腔容积，减轻脑移位和脑干受压，防止及缓解脑疝形成。对采用标准去骨瓣减压术方法治疗创伤后顽固性颅内高压的有效性一直存在争议。Alexande

7、r研究提示标准去骨瓣减压术不能降低重型颅脑损伤的致死率和致残率。近期国内外多数学者报道认为，标准去骨瓣减压术临床预后显著优于常规去骨瓣减压术。我们认为这主要是因为相关研究多属分散病历的冋顾性研究，随机对照研究困难，以致适应征、手术吋机、手术方法等尚无统一标准。但去骨瓣减压术即可为急性期颅内血肿手术方案中的一个步骤，也被作为颅脑创伤后顽固性颅内高压的2线治疗方法之一。手术适应征除了己定性的：1、颅内血肿>30ml（幕上）、20ml（幕下）或压迫重要功能区，CT扫描提示中线移位>5mm,

8、临床有明显颅内压增高征象者，需急诊行手术，应争取时间在患者清醒时行手术。但需去骨瓣减压术吋，我们认为还需加上以下指征：O1入院吋患者己引发脑疝或严重脑水肿，CT显示中线移位>lcm吋应立即行去骨瓣减压术；02CT显示脑水肿无不可逆脑干损害和脑疝。本组冇8例术前CT中线移位≥2cm,基底池受压消失,术后自主呼吸未能恢复,3例死亡,5例自动出院（未愈）。所以我们认为O1GCS3分，双眼球固定,瞳孔对光反射消失；02原发和继发不可逆脑干损伤，应视为绝对的手术禁忌症，也不主张将去骨瓣减压术作