肠结核及结核性腹膜炎课件_5

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1、肠结核intestinaltuberculosis大纲要求掌握临床表现、治疗原则熟悉诊断、鉴别诊断了解发病机制、病理分型授课内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其它检查诊断和鉴别诊断治疗预后预防概述定义：肠结核是结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状本病患者多为轻壮年，20~40岁约占60~70%；女性多于男性，约呈3：1病因与发病机制致病菌人型结核菌牛型结核菌感染途径经口感染--主要途径患者多有开放性肺结核或喉结核因经常吞下带结核菌的痰经常与开放性肺结核病人共餐，吞下带菌食物，或饮用结核杆菌污染的牛奶直接蔓延：腹腔内邻近结核

2、病灶（输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等）直接蔓延血行播散：粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至肠壁发病机制结核病的发病是人体免疫力和结核杆菌相互作用的结果。结核菌数量多、毒力大机体免疫力异常肠功能紊乱引起局部抵抗力临床上回盲部结核最常见，原因含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，有利于接触，增加感染机会回盲部富含淋巴组织，容易受侵犯。病理部位：回盲部>升结肠>回肠>空肠>阑尾>横结肠>降结肠阑尾>十二指肠>乙状结肠、直肠，偶见胃、食管结核。类型：取决于机体的免疫力和结核杆菌的数量、毒力患者的变态反应强，病变以渗出为主；当感染细菌量和毒力大，形成干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡性肠结

3、核当患者免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生及纤维化，成为增生性结核兼有上述两种病变者称为混合性或溃疡增生型。溃疡型肠结核肠壁淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿及炎性渗出性病变，发展为干酪样坏死，形成溃疡溃疡边缘不整，深浅不一，可达深肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结溃疡边缘和基底多有闭塞性动脉炎，出血机会较少病变肠管与周围组织紧密粘连，一般不发生急性穿孔，晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性脓肿和肠瘘病变修复过程中纤维组织增生和瘢痕形成，肠段收缩变形，肠管环型狭窄增生型肠结核病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近端或回肠未端大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬，

4、往往可见瘤肿块突入肠腔，使肠腔狭窄而梗阻。临床表现多见于中青年，女性多于男性，多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现：腹痛排便异常腹部包块肠外结核的表现全身症状腹痛部位：最常见于右下腹，并向上腹、脐周牵涉，但压痛点仍位于右下腹性质：疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃-回肠反射或胃-结肠反射所致。合并肠梗阻时可出现绞痛，伴腹胀、肠型及其蠕动波、肠鸣音亢进。排便异常腹泻多见于溃疡型肠结核，每天多则10余次，少则2~3次，不伴里急后重。呈糊样或水样便，可含少量粘液、脓液，少见便血腹泻、便秘交替肠结核致胃肠功能紊乱，临床上表现为腹泻、便秘交替便秘

5、多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠状腹部肿块主要见于增生型肠结核当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、中度压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不甚规则、表面不平。全身症状和肠外结核的表现溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现。增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。并发症肠梗阻常见出血少见瘘管形成晚期并发慢性穿孔，瘘管形成急性肠穿孔偶见实验室和其他检查实验室检查血常规：贫

6、血，WBC正常或增高血沉：常增快，是结核病变活动指标粪便检查：糊状，极少粘液脓血便，镜检可见少量脓细胞、红细胞结核菌素试验：阳性X线检查胃肠钡餐造影或钡剂灌肠在肠结核的诊断中具有重要价值，但出现肠梗阻征象时，为避免加重肠梗阻，最好行钡剂灌肠检查而不行钡餐检查。溃疡型肠结核病变肠段钡剂排空很快、充盈不良，呈激惹状态，有时有钡影跳跃征（Stierlinsign）增殖型肠结核病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄，小结节息肉状充盈缺损结肠镜检查和病理活检内镜：病变肠粘膜充血、水肿、环形溃疡、边缘呈鼠咬状，炎性息肉，肠腔狭窄活检病理：干酪坏死性肉芽肿或找到结核菌诊断和鉴别诊断

7、主要诊断依据病史：青壮年患者有肠外结核病史（如肺结核、喉结核）或与开放性肺结核密切接触史。临床表现：有腹泻、腹痛、右下腹压痛，肿块或不明原因肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症。X线胃肠钡餐造影：提示回盲部有跳跃症、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。结肠镜检查：主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄，（活检如看到干酪样坏死性肉芽肿或结核分支杆菌可确诊）。PPD（结核菌素）试验：强阳性。诊断高度怀疑肠结核者，如抗结核治疗（2-