肠结核及结核性腹膜炎课件_9

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1、第四篇消化系统疾病第七章肠结核和结核性腹膜炎(Inttestinaltuberculosisandtuberculousperitonitis)定义:由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染,临床常有腹痛、排便异常、腹部肿块和全身结核中毒症状。结核病的流行病学：感染人数：总人口的1/3，约为20亿；新发活动性肺结核病人：890万；新发涂阳肺结核病人：390万；估计现有患病人数：1550万（患病率266/10万）；每年死于结核病180万。肠结核一、病因：人型结核杆菌、牛型结核杆菌二、感染途径：①经口感染:肺结核、喉结核→吞咽含结核杆菌的痰

2、液②血行播散:粟粒性肺结核③直接蔓延:女性生殖器结核三、发病机制：结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体与结核杆菌之间的相互作用，只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时发病病因及发病机制病理变化取决于人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应，若人体过敏反应强，病变以渗出性为主，若细菌毒量多力大，则可见溃疡，称溃疡型肠结核，若机体免疫力强，感染轻，可见肉芽组织增生、纤维化，称增生型肠结核，通常以两种病变综合所见多，称混合型或溃疡增生型肠结核分型：病理溃疡型增生型混合型肠结核溃疡型肠结核：细菌毒力大，人体

3、过敏反应强引起机制：肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血、水肿→干酪样坏死→溃疡→边缘不规则、深浅不一、累及邻近组织特点：①出血少：闭塞性动脉内膜炎②穿孔少：病变肠曲和附近肠外组织紧密粘连③狭窄多：纤维组织增生和瘢痕形成病理增殖型肠结核见结核肉芽肿及纤维组织增生→肠壁局限性增厚与变硬/瘤样肿块→肠梗阻。病变部位：回盲部（最多）、依次为升结肠、空肠、降结肠、十二指肠和乙状结肠等回盲部好发原因：①停留时间长，接触机会多②淋巴组织丰富③结核杆菌易侵犯淋巴组织病理升结肠结核（溃疡型）溃疡回盲部结核：溃疡为主溃疡肉芽增生溃疡型肠结核增生型切除后增

4、生型肠结核临床表现腹痛①部位：多在右下腹②性质：隐痛、钝痛、腹绞痛（肠梗阻时）腹泻与便秘①溃疡型多有腹泻，糊状便，不含脓血或粘液，无里急后重②增殖型常有便秘：羊粪状便③腹泻和便秘交替全身症状发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱溃疡型：常有增殖型：多无肠外结核表现肺结核、盆腔结核体征腹部肿块多在右下腹，轻、中度压痛主要见于增生型，较固定、质中等溃疡型肠结核并局限性腹膜炎，肠管与周围组织粘连或者合并淋巴结核时也可见包块并发症见于晚期梗阻、瘘管、穿孔和结腹1、常规检查贫血、血沉快、PPD阳性2、X线检查①X线胃肠钡餐造影或钡灌肠检查有重要诊断价值②

5、溃疡型见X线钡影跳跃征，病变能充盈则出现黏膜粗乱、边缘呈锯齿状；晚期出现肠段短缩、回盲角度消失③增生型见肠腔增生型狭窄、收缩与变形，钡剂充盈缺损，粘膜皱襞紊乱，肠壁僵硬及结肠袋消失④对有梗阻者慎行钡餐检查，只能做钡剂灌肠3、结肠镜检查粘膜充血水肿、环形溃疡（边缘呈鼠咬状）、炎性息肉和肠腔变窄。活检找到干酪坏死性肉芽肿或结核杆菌有诊断价值辅检X线钡影跳跃征：钡剂于病变肠段呈激惹征象、排空很快、充盈不佳、而在病变上、下肠段则钡剂充盈良好诊断青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核临床上有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻伴

6、结核中毒症状者X线见回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩变形等征象PPD强阳性另外，试验性抗痨治疗2-6周有效，可作出临床诊断；病变在回肠末端或结肠者，镜检最重要结核菌素实验（PPD）结核菌素纯蛋白衍化物PPDRT23/PPDC2tu/0.1ml(0.04mcg)左前臂掌侧中段72小时后观察反应记录局部硬结直径123PPD判断<5mm5mm-9mm10mm-19mm≥20mm<20mm但有水泡或坏死+++++±－鉴别诊断Crohn病：不伴有肠外结核的证据；病程常有缓解与复发的趋势；X线呈节段性分布；瘘管更多见，常有肛门直肠周围病变；抗痨治疗

7、无效；活检有肉芽肿但无干酪坏死鉴别诊断右侧结肠癌：年龄大、无毒血症、病变局限、结肠镜加活检确诊阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：感染史、查到病原体、结肠镜检查和特效治疗有效治疗1、加强支持治疗2、抗结核药物治疗3、对症处理常用化疗药物及方案异烟肼(INH,H)利福平(RFP,R)吡嗪酰胺(PZA,Z)乙胺丁醇(EMB,E)链霉素(SM,S)对氨基水杨酸钠(PAS,P)表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪

8、酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每