病例分析脑梗塞伴肺内感染一例课件

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1、进展性脑梗塞伴肺内感染一例汇报人：学术姐脑梗塞脑梗塞为最常见的脑血管疾病。系指脑供应血管由于各种原因引起相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症状的一群临床综合征。概念：发病机制：脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄供应血管本身血管内流动的血液成分推动血液流动的血流动力学局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞常规治疗一般处理吸氧与呼吸支持心脏监测体温控制血压控制血糖控制营养支持特异性治疗改善脑血循环溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管神经保护急性期并发症脑水

2、肿颅内压增高出血癫痫吞咽困难肺炎深静脉血栓根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库病例基本信息患者男性，48岁，身高180cm，体重80kg，BMI24.69主诉：头晕1月，加重伴左侧肢体活动不灵2天2012年6月14日以“脑梗塞”收入院，住院至今既往病史1）高血压病10余年，最高200/130mmHg，平时自服降压药物，控制不佳2）颈椎病、肩周炎及腰椎间盘突出症10余年3）否认糖尿病、冠心病史。现病史5-6：头晕、视物旋转及成双。血压：220/14

3、0mmHg.症状持续存在。6-7：头晕症状加重6-12：口角歪斜、言语笨拙、流涎及左侧肢体活动不灵6-14：左侧肢体活动不灵较前加重，并吐鲜红色样物质200ml，同时伴有饮水呛咳。结合专科查体及辅助检查（头MRI+DWI）,诊断：1、脑干梗塞2、小脑梗塞3、高血压病3期小脑梗塞进展性脑梗塞疾病简介定义：指脑卒中的原发性神经系统症状、体征在医疗干预后仍继续加重的一种临床过程。病情特点：1）进展一般发生在发病后6h~1周，发病率为26%~43%2）经常规治疗，患者神经功能缺损症状仍在呈阶梯式加重的特点。常无有效阻止

4、其发展的方法3）致残率和死亡率较高，属于难治性脑血管病。4）容易产生医疗纠纷。进展性脑梗塞发病机制：复杂而繁多。1）严重的动脉粥样硬化2）血栓的扩展3）侧支循环血管阻塞4）脑水肿5）高血压、糖尿病6）血液流变学、血液的高凝状态7）精神因素等有关。初始药物治疗方案特异性治疗改善脑血循环溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管神经保护初始药物改善脑循环疏血通扩血管尤瑞克林营养神经单唾液酸四己糖神经节甘酯改善脑能量丁苯酞保护胃黏膜泮托拉唑钠血浆容量扩充羟乙基淀粉调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙抗凝低分子肝素钙初始用药分析

5、羟乙基淀粉（HydroxyethylStarch）药理作用：1）改善血容量、血液动力学及组织氧供，2）血液稀释，红细胞聚集减少、血细胞压积和血液粘稠度下降，血液流变学指标得到改善，从而改善循环及微循环系统。容量扩充效应和血液稀释效果取决于1）羟乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和药物浓度2）给药剂量和速度适用于进展性脑卒中患者，应考虑血管狭窄。泮托拉唑钠：脑干梗塞及大灶梗塞患者应预防脑胃综合症引起的胃肠道出血。营养神经药物的选择单唾液酸四己糖神经节苷酯：主要用于神经中枢损伤。奥拉西坦：主要用于改善患者的记忆

6、与智能障碍。。抗凝治疗1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南适应征：1、TIA2、进展性脑缺血性卒中3、椎-基底动脉血栓形成4、反复发作的脑栓塞5、房颤的卒中预防抗凝：入院（1-10天）低分子肝素钙4000iu2/日入院（11-15天）低分子肝素钙4000iu1/日

7、抗血小板聚集：入院（22天）氯吡格雷75mg1/日建议：应早期加用抗血小板聚集药物---氯吡格雷血小板增多的原因：(1)原发性增多：见于骨髓增生性疾病。其代表性疾病为慢性粒细胞白血病(2)反应性增多：见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者。他汀类药物的监护他汀类药物的监护阿托伐他汀钙片40mg，1/晚目前患者服用较大剂量阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。普伐他汀：降低LDL-C。只有极小部分经酶代谢，不发生与代谢相关的药物相互作用。大幅度升高加降压药：氨氯地平阿托伐他汀钙：20mg,1/晚1）考虑很可能是阿

8、托伐他汀钙引起转氨酶升高。2）阿托伐他汀和氨氯地平都是经细胞色素P450（CYP）酶代谢，共同作用于CYP3A4，可能导致阿托伐汀代谢抑制而在体内蓄积产生了不良反应发生肝酶升高的不良反应可大大提高。3）根据2007年《中国血脂异常防治指南》指出的：肝酶升高大于3倍正常上限时，应减量或停药及加用保肝药物处理。此外，由于该患者无黄疸、直接胆红素升高等器质性肝损害证据，且降脂利大于弊，故在2