健康资料来源

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1、健康资料的来源o主要来源n患者本人o次要来源n1.家庭成员n2.事件目击者n3.其他卫生保健人员n4.健康记录或病历健康资料的类型o按收集方法n主观资料主诉、代述、健康史n客观资料身体评估、实验室、器械检查o按资料提供时间n目前资料n既往资料案例o刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说¡°我的耳朵好痛。¡±。宁宁的病历记载了去年由于¡°中耳炎¡±在医院治疗了三次。请根据所给出的资料，指出o1.资料的主要

2、来源o2.资料的次要来源o3.主观资料o4.客观资料健康资料的采集方法o4个步骤n问诊n身体评估n观察n查阅一、问诊o问诊的概念n是采集病史最重要的手段n是发生在护患间目标明确的、有序的交谈过程n以此获取患者所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往身心健康状况等健康史的过程。问诊的重要性o是建立良好护患关系的桥梁o是获得诊断依据的重要手段o是了解病情的主要方法o可以为进一步检查提供线索问诊的步骤、方法与技巧o问诊前的过渡性交谈、选择合适时间、环境安静o由主诉开始，避免暗示n为感觉最主要或最明显的症状或体

3、征，或本次就诊的主要原因o注意时间顺序o态度要诚恳友善o避免重复提问o及时核实有疑问的情况问诊的步骤、方法与技巧o根据情况采取封闭式或开放式提问o结束语o分析与综合问诊注意事项o注意文化、年龄差异o注意非语言沟通o避免不良刺激（不要直呼病人床号）身体评估常用的器械o治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、直尺、棉签、手电筒（10种）身体评估的注意事项o环境：安静、舒适、自然光、私密性。（切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴）o检查前洗手o按顺序进行：头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统

4、。o动作轻柔、准确、规范o态度和蔼o站立于卧位患者右侧基本检查方法o视诊o触诊o叩诊o听诊o嗅诊视诊o以视觉观察病人全身或局部状态，以及呕吐物、排泄物的检查方法o最好在自然光线下进行肢端肥大症面容触诊o通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现患者身体某部有无异常的检查方法o多用并拢的指腹和掌指关节的掌面触诊o指腹对触觉敏感；手背对温度敏感触诊o触诊方法n浅部触诊o主要用于评估浅表器官或包块等状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等。o深部触诊n常用于腹腔深部包块和胃肠病变o又分为：深部滑行触诊法、

5、双手触诊法、深压触诊法浅部触诊法深部滑行触诊法与双手触诊法双手触诊法深压触诊法o用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等触诊注意事项o解释目的和配合方法，手要温暖轻柔o体位o下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀胱o评估时，手脑并用叩诊o用手掌拍击或手指叩击被检部位，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法叩诊o叩诊的方法分为两种n间接叩诊n直接叩诊直接叩诊法o适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量腹水或胸水等。间接叩诊法叩诊的注意事项o环境

6、安静、暴露被评估部位o对称部位比较o注意不同病灶的震动感差异o动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀听诊o是用听觉听取发自患者身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法o主要用于心肺检查，以听取呼吸音、心音、或肠鸣音等o可分为直接听诊与间接听诊听诊器听诊注意事项o环境安静、温暖o适当体位o检查听诊器体件要紧贴被检查部位o注意力要集中听诊方法嗅诊o是以嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法嗅诊o痰液:恶臭痰¡ª支扩、肺脓肿；o脓液：恶臭¡ª气性坏疽；o呕吐物：粪臭味¡ª低位肠梗阻；o呼吸气味

7、：酒味¡ª酒精中度；大蒜味¡ª有机磷中毒；烂苹果味¡ª酮症酸中毒；氨味¡ª尿毒症；肝腥味¡ª肝昏迷三、观察o即护士运用感官或借助简单诊疗器械系统来取得患者健康资料n护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等n病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都要依赖于系统的、连续的、细致的观察四、查阅o在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果健康资料的内容o健康史概念n是关于病人目前及过去的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己

8、健康状况的认识与反应等主观和客观资料。n与病史不同o护士更关注病人对其健康状况以及因病而致的生活方式改变所作出的反应。健康史的主要内容o主要包括8大类项目(根据护理病史的格式要求)n一般资料n主诉n现病史n既往史n用药史n成长发展史n家族健康史n系统回顾一、一般资料o包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、职业、工作单位、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、家庭地址及联系电话、资料来源及可靠程度、收集资料的时间。二、主诉o为患者感受最主要的痛苦