骨科手术和麻醉知识讲解课件

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1、骨科手术与麻醉的风险防范郭佩垒一、风险防范要点·慎于术前·严于术中·善于术后二、失血（一）评估1.骨折部位单侧闭合损伤失血量·骨盆骨折1500~2000ml·髂骨骨折500~1000ml·股骨骨折800~1200ml·胫骨骨折350~500ml·肱骨骨折200~500ml·尺桡骨折300ml·单根肋骨骨折100~150ml2.X片估计失血量一侧肋膈角消失500ml一侧上界达肺门水平500~1000ml一侧胸腔顶部1500~2000ml3.实验室检查Hb↓、HCT↓4%出血约500ml5.术中监测·手术野出血·吸引瓶出血量·纱布称重·CVP6.术后监

2、测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考·术后1h＞10ml/kg·任何1h＞500ml·2h内达400ml（二）对策1.及早建立快速通畅的静脉通路·开放2条静脉通路·采用大口径的留置针（16G或14G）20G流量50~60ml/min18G流量98~100ml/min16G流量200~210ml/min14G流量340~360ml/min2.液体复苏（1）晶体液·在血管内半衰期为20~30min·扩容效果不如胶体液·乳酸林格液目前常用，用量最大·成人1~3L，小儿20ml/kg·次（2）胶体液·是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在

3、血管内·在血管内半衰期为3~6h·主要适用于血管容量严重不足者麻醉期增加血容量严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者3.输血时机·开始输血点Hb为60~70g/L（Hcf0.18~0.21）·围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf0.12）三、骨粘合剂并发症又称骨水泥反应综合征，是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称。骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达80~90度。骨水泥单体毒性问题可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中

4、的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性增加，容易形成血栓给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生术中骨水泥反应综合征的处理预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血

5、压植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙或H1、H2受体拮抗剂等，可有效防治心血管反应四、止血带风险止血带下行四肢手术时，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。可能发生的并发症止血带麻痹：①压力过大造成神经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血瘀滞及出血浸润③止血带时间过长一过性血压下降：多发生在松止血带后。循环停止时组织因缺氧产生血管扩张性物质，松止血带后，患肢毛细血管床反应性扩张，血液流入患肢引起血压下降。如之

6、前病人已有血容量不足，则更易发生。预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松注意事项止血带的部位：上肢置于上臂上1/3处，下肢置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤气囊止血带充气前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血须彻底。患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后充气，禁忌用驱血带。心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可导致心衰五、深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近

7、端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。DVT的发生率深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性疾病病人的主要合并症，被称为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手术21%~51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术8%~54%。在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。北京大学