护理文书书写规范与更新ppt课件

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1、护理文书书写规范及时准确完整规范清晰护理文书记录的基本原则1、及时护理记录必须及时，不得拖延或提早。抢救未能及时记录，应在抢救结束后6小时之内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间2、准确记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。必要时是法律依据记录的时间为实际给药、治疗、护理的时间书写错误时（错误），并签全名。3、完整眉栏、页码填写完整各项表格按要求逐项填写，并签全名。如患者出现病情变化、拒绝治疗护理、有自杀倾向、请假外出、并发症先兆等特殊情况详细记录、及时汇报、交接班。4、规范记录内容重点突出、简洁、流畅。使用医学

2、术语和公认缩写。如：下腹痛3小时。PICC（）5、清晰按要求分别用红、蓝、黑钢笔书写白班黑或蓝黑钢笔，夜班红钢笔字迹清楚、字体端正，不涂不改不用简化字体温单医嘱单护理记录单护理交班报告护理病历护理文书的五种表格用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如入院、手术、分娩、转科、出生、死亡时间。大小便、出入量、血压、身高、体重等体温单眉栏40~42℃横线之间体温、脉搏曲线底栏（辅助护理项目）体温单1、眉栏黑色钢笔填写姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院号日期栏每页第1天填写年-月-日，如:2014-12-31.其余6天只

3、写日，如在6天中遇到新的年度或月份，则应填写年-月-日,如:2015-1-1,或月-日如:4-1住院日数，入院当天为第一天，直至出院手术（分娩）后日数,手术（分娩）次日为第1天，至14天为止。若14天内进行第2次手术，则1次手术为分母，2次手术为分子。体温单体温单2、40-42℃之间入院、出院、手术、分娩、出生、死亡等项目下划两竖线,其下用中文书写时间手术不写具体手术名称及时间，其他全部24小时制，用中文书写时间死亡应以“死亡于几时几分”转入时间由转入科室填写体温单体温、脉搏曲线1、体温符号口温蓝点“·”、腋温蓝“×”、肛温蓝

4、圈“○”。相同两次体温之间红线相连物理或药物降温，降温后的温度以红圈“○”表示，划在物理降温前的同一纵格内，并用红虚线相连体温低于35度时，与相应时间纵格内用蓝笔划向下箭头“↓”体温与上次相差较大或与病情不符应重测，小写英文字母"v"（verified核实）拒测、外出、请假断开不连Q2h?体温、脉搏曲线2、脉搏脉搏符号红点“·”心律以红圈“○”表示相临的脉率或心律以红线相连，相同两次可不连脉搏与体温重叠时先划“×”，再用红笔在外划“○”。肛温先划蓝“○”，其内划红点“·”表示脉搏脉搏短绌体温、脉搏曲线呼吸、血压呼吸以阿拉伯数字

5、表示，免写计量单位，用红笔填在呼吸栏内，上下交替．如用呼吸机患者,以®表示？血压以mmHg为单位，上午在前半格，下午后半格。底栏(项目栏)1、大便24h记录一次，入院第二天开始，每天记录1次，记前一天大便的次数。符号未解“0”大便失禁或人工肛门“*”灌肠后排便1次1/E,自行排便1次，灌肠后排便1次(11/E)“1,1/E"2、体重以kg为单位，一般新入院患者记录体重，住院患者每周测量1次或遵医嘱测量并记录病重或卧床注明“卧”字底栏（项目栏）3、排出液量尿量导尿患者排尿2500ml“2500/C”，尿失禁“*”未置尿管患者估计

6、尿量4、身高以cm为单位，新入院测量并记录5、过敏试验（+/-）天健系统本身存在问题，没有单位就会显示“（（））”阳性“+”阴性“-”,维护的时候维护成辅助项目栏过敏试验，单位+/-。6、空格栏作为机动自行维护如胸腔引流，腹腔引流等底栏（项目栏）我院电子体温单维护1、维护登录—眉栏左键点维护，出现下拉菜单—选中“体温单项目设置”—主要护理事件（40-42℃之间的内容）—辅助护理项目（底栏机动空格）我院电子体温单维护1、维护主要护理事件—新增—录入—保存主要护理事件为40-42℃之间，如：入院

7、

8、、出院

9、

10、、分娩、手术等两竖线s

11、hift+我院电子体温单维护1、维护—辅助护理项目—新增—录入—保存辅助护理事件为底栏各项如：出入量、身高、体重过敏试验等电子体温单的使用登录—患者床位点右键—下拉菜单选“护理”—弹出“护理信息录入"对话框—在相应的时间栏内录入—保存—点变化曲线图核对—出院前打印（彩打）电子体温单的使用注意事项1、记录及时、准确。出院结算后不能更改！结算后的体温单不显示护理单元及床号!2、与管床医生沟通，手术通知及时下，影响体温单术后日数。3、护理信息录入后一定要核对并保存4、特殊患者、特殊项目只能手工划。如：体温不升、物理或药物降温后。5、

12、办理出院前主班护士仔细核对，无误后予以打印，再点出院。医嘱单长期医嘱疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药A临时医嘱临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在24h以内,应在短时