莲池区城乡居民基本医疗保险

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1、莲池区城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病--门诊慢性病鉴定通知一、门诊慢性病病种范围：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、

2、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。二、申报地点。申报门诊特殊疾病的参保人员应在申报期内到参保社区、高校、村委会提出申请，填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》。三、申报需要材料：二级以上（含二级）医院原始病历复印件；如为门诊病历需

3、提供相应就诊证据（挂号、交费依据和检查检验报告等）和至少两个二级以上（含二级）医院的诊断证明。社区、高校、村委会填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表》，汇总整理后，于4月底和10月底（工作日时间）及时向莲池区医保经办机构集中申报。附表见后：附件4保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表姓名　性别　出生年月　　身份证号码　个人电话　社区、高校、村委会　医疗保险编号(社会保障卡号)　单位电话　本次申报的门诊特殊疾病病种　　本次提供申报门诊特殊疾病的资料社区、高校、村委会意见（章

4、）年月日专家组意见年月日鉴定单位意见（章）年月日注：1、此表一式两份，为门诊特殊疾病患者的档案依据。2、申报病种必须是规定范围内疾病，否则不予受理。3、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。附件5　　保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表社区、高校、村委会（章）：　序号患者姓名性别年龄医疗保险编号（社会保障卡号）本次申报门诊特殊疾病病种患者签字联系电话1　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　5　　　　　

5、　　　　　　　6　　　　　　　　　　　　7　　　　　　　　　　　　8　　　　　　　　　　　　9　　　　　　　　　　　　10　　　　　　　　　　　　社区、高校、村委会负责人：报表人：日期：电话：备注：1、申报病种必须是规定范围内疾病，且与门诊特殊疾病鉴定表相符，否则不予受理。2、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。