经皮腹腔神经丛阻滞术的方法学及进展

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1、经皮腹腔神经丛阻滞术的方法学及进展　　摘要:经皮腹腔神经丛阻滞术是解除或缓解腹部顽固性疼痛尤其是上腹部恶性肿瘤的晚期疼痛的有效无法。随着影像和穿刺技术的进步，CT引导下对内脏疼痛的神经阻滞疗法日趋广泛，不仅治疗上腹部晚期癌痛，且可对盆腔及下腹部晚期癌痛行下腹下丛及盆腔丛的阻滞。阻滞部位亦不仅限于神经丛，包括内脏大神经及疼痛的其它传入路径。　　经皮腹腔神经丛阻滞术（percutaneousneurolyticceliacplexusblock,PNCPB）是解除或缓解上腹部顽固性疼痛的有效方法，有效率可达80%-94%。尤其适合于上腹部恶性肿瘤患者的晚期癌痛

2、。腹腔神经丛位于第一腰椎水平，腹主动脉上方，围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉根部。一般认为，腹腔内脏痛觉纤维经腹腔神经丛伴随内脏大神经传入脊髓。完成PNCPB，以往采用盲穿或手术剖腹后直视下穿刺的方法，其创伤较大，并发症如截瘫、软瘫等发生率高，可达1%-12%。随着影像设备和穿刺技术等方法学的进步，PNCPB的并发症减少，止痛效率进一步提高，目前在国内外正逐步得到推广应用[1]。本文主要综述其技术方法及进展。　　一、PNCPB的基本方法　　（一）术前准备术前常规建立静脉通道，并滴注林格氏液1000ml扩容，肌注安定镇静，并行术中心电监护以观察血压、心率的变化。　

3、　（二）穿刺点的确定穿刺点一般选在后背部第十二肋下缘，腰1棘突水平面，距中线约5-7cm处。有移行椎时应摄胸采椎平片，确定腰1椎体。　　（三）腹腔神经丛穿刺患者卧位，穿刺点常规局部皮肤消毒。铺孔巾。多先行左侧穿刺，再行右侧穿刺。局麻后，用20-22Gchiba针向前内上方穿刺，经第一腰椎横突刺向椎体前方，针与水平面的夹角约为45º。如针尖碰到椎体，则逐渐增加针与水平面的角度，使针恰好滑过椎体侧缘到达椎体前方约0.5-1.0cm。针尖的理想位置为：后前位透视或照片显示针尖位于椎体侧缘偏内，左侧进针为0.5-1.0cm，右侧为1.0-1.5cm。侧位

4、显示针尖位于腰1椎体1/3，并在椎体前缘的腹侧，左侧进针为0.5cm，右侧为1cm处。　　（四）腹腔神经丛阻滞针尖到位后固定，回抽无血、无气及无液时，可经穿刺针注入76%的泛影葡胺或其他碘对比剂5ml观察对比剂的分布。确认其没有进入血管、椎管或腹腔内后，可诊断性注入1%-2%的利多卡因5ml。观察10min，无双下肢麻木，运动障碍，并可使腹痛缓解。则可经穿刺针注入50%-75%的酒精（稀释方法多为，无水酒精：0.75%布比卡因或3%盐酸普鲁卡因：对比剂=3.5：2.5：1）25-50ml[2]，或99.5%酒精约10-25ml[3，4]。注射酒精前，常规向

5、液体中加多巴胺缓慢静脉滴注，以防血压下降。注射完毕后注入生理盐水或局部麻醉药2-5ml，以防拔针时针管内酒精流出，刺激腰脊神经产生烧灼疼痛感。　　（五）术后处理术后应卧床休息12h。严密观察生命体征，注意观察双下肢运动、感觉和大小便情况。　　二、影像引导方法及进展　　在影像引导下行PNCPB，是减少并发症、提高疗效的关键。以往多采用透视或X线照片来帮助定位，现趋向于综合运用多种影像引导，如超声、CT、X线透视、内镜等。　　（一）X线透视本法最常用。以其影像清晰、直观、整体感强及能动态观察为优点。但为二维图像，对立体定位多需采用正侧位透视。　　（二）超声可较

6、清晰显示腹主、腹腔和肠系膜上动脉等结构。引导穿刺较经济、简捷，可在床边进行。不需对比剂帮助，对比剂过敏患者较为适用。可动态观察无水酒精等在体内弥散的情况。但整体观差，探头的位置及操作经验亦有一定的影响。Matamala等[5]报道超声引导下对9例上腹部顽固性疼痛患者行PNCPB，完全缓解5例，部分缓解2例。未见与穿刺有关的并发症。　　（三）CT以其影像清晰，定位准确见长。可以清楚显示腹腔丛周围的重要结构及其位置改变，还可显示肿瘤范围。指导准确穿刺，减少损伤其它器官[6]。可准确观察对比剂在体内的弥散情况。在CT引导下不仅可以完成腹腔丛的阻滞，亦可完成内脏大

7、神经、神经根等阻滞。因此在临床上应用越来越多。Eisenberg[7]报道大约1/3的患者采用CT引导技术。其缺点为操作较复杂，费用较高。　　（四）US内窥镜引导采用超声内镜经胃行腹腔丛阻滞，较超声观察，图像更清楚，避免了胃内气体的干扰[8]。但操作较复杂，需经内镜行经胃穿刺腹腔神经丛。a[9]报道25例，有效率达865，3个月以后仍达85%以上。未见与穿刺有关的并发症。　　三、入路及进展　　选择正确的进针入路，可使穿刺更加准确，提高止痛效率和减少并发症。目前除前述的基本入路外，尚有以下四种。　　（一）前入路多采用超声[10]或CT超导。皮肤穿刺点选在剑突

8、下1-2cm稍偏左处。多采用单针穿刺，垂直进针，经胃、胰腺后，到达