如何选择降糖方案

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1、需综合考虑患者状况确定患者血糖控制目标患者的态度和期望的治疗结果低血糖和其他不良事件的潜在风险糖尿病病程预期寿命重要的合并症确诊的血管并发症资源及支持系统较严格较宽松积极性高，依从性高，自我管理能力强积极性差，依从性差，自我管理能力差低高新诊断长无无充分病程长短严重严重受限少/轻少/轻既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.中国2型糖尿病患者的HbA1c目标值建议中华内分泌代谢杂志2011,5(27)371-374中华医学

2、会内分泌学会发布HbA1c水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病＜6.5%＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠＜7.0%＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危＜8.0%≥65岁，预计生存期5～15年＜9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差各类降糖药物的

3、降糖力度药物类别降低HbA1c幅度胰岛素1.5%-3.5%二甲双胍1%-2%磺脲类药物1%-2%TZD1%-1.5%格列奈类0.3%-1.5%α糖苷酶抑制剂0.5%-0.8%DPP-4抑制剂1%不同药物的降糖力度干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1-2胰岛素1.5-3.5二甲双胍1-2磺脲类1-2格列奈类0.5-1.5噻唑烷二酮类0.5-1.4胰高血糖素样肽1类似物0.5-1.0α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8普兰林肽0.5-1.0DPP-4抑制剂0.5-0.8DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.2012ADA

4、/EASD共识-----根据每类药物的特点选择药物2012年IDF2型糖尿病指南InternationalDiabetesFederation,GlobalguidelineforType2diabetes2012备选治疗路径主要治疗路径当HbA1c<7.5%当HbA1c≥7.5%当HbA1c>9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c>6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭

5、速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三种药物联合治疗胰岛素±其他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序**基于3期临床研究数据不良反应少或可能获益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素样多肽1受体激动剂二肽基肽酶4抑制剂α糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/格列奈类生活方式干预(包括使用药物

6、干预降低体重)无症状有症状GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二线药物2013AACE：单药治疗3个月后HbA1c>6.5%或经生活方式干预后HbA1c≥7.5%就可以开始联合治疗AACE/ACE推荐:对血糖较高患者，可起始采用口服药联合治疗RodbardHW,etal.EndocrPract. 2009;15(6):540-59Modifiedandadaptedfrom:RodbardHW,JellingerPS,etal.StatementbyanAmericanAssociationofClinicalEndocrinolo

7、gists/AmericanCollegeofEndocrinologyConsensusPanelonType2DiabetesMellitus:AnAlgorithmforGlycemicControl.EndocrinePractice2009Sept/Oct;15(6):540–559.二甲双胍DPP-4抑制剂GLP-1激动剂格列奈类磺脲类AGITZD收益降低餐后血糖(PPG)+++++或+++++++++降低空