神经外科危重病人课件

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1、神经外科危重病人的监护与护理烟台毓璜顶医院神经外科前言急性危重是神经外科常见病，以发病急、伤情重、变化快和护理难度大为特点，病死率高达50%。近年来随着护理学技术的发展及重症监护病房的建立，急性危重的病死率已有了明显降低。本文就危重的严重并发症监护、护理知识的研究进展做一介绍。重症颅脑损伤，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、颅高压的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心

2、护理，以提高治愈率，降低死亡率。危重病人常见护理问题包括1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有液体不足的危险；10）有受伤的危险；11）有皮肤受损的可能；12）有营养不良的可能;13）有引流异常的可能；14）潜在并发症-颅内出血；尿崩症；癫痫；消化道出血；感染。15）预感性悲哀。1、危重的诊断标准颅脑创伤的分类涉及到解剖生理，创伤后病理生理的改变以及治疗措施的选择等因素，同时也反映当代医学界对此疾病的认识水平，因此

3、根据不同的观察标准，颅脑创伤有许多分类方法。目前常用危重的标准：拉斯哥昏迷积分法（GCS）为3~8分，伤后昏迷时间在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。常见的颅脑损伤影像学诊断1、颅盖骨骨折CT存在假阴性，要重视颅骨平片的检查。2、颅脑外伤首选CT检查，但病情与CT表现不符时，要行MRI检查。3、病情有变化时，随时复查CT。2、并发症的诊断和护理干预重症颅脑损伤病人术后并发症的发生，是造成急性期或恢复期阶段死亡的主要原因，严重威胁着病人的生命，护理质量的好坏与其预后密切相关。多年来防治这些

4、并发症是神经外科临床工作的主要难题。2.1、上消化道出血上消化道出血好发于机体的急性应激期和早、中期激素的使用阶段。严重颅脑损伤后，机体处于应激状态，交感神经-肾上腺系统兴奋，胃壁血管收缩致原发性胃黏膜损害。此外，迷走-胰岛系统兴奋，胃酸分泌明显增加，加重黏膜损伤致出血。大剂量激素的使用促使胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，诱发消化道出血。文献报道发生率可高达91%。有效的预防措施1、早期肠内营养：不仅可提供能量需求，还可以改善谷氨酰胺的血液循环，中和胃酸，保持胃肠粘膜屏障的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡。2、常规

5、抗酸治疗：有效抑制胃酸分泌，保护胃黏膜细胞和增加胃黏膜血流，从而减少应激性溃疡的发生。3、病情观察：除严密监测神志、瞳孔外，还应对生命体征、呕吐物、排泄物进行监测。如胃液呈咖啡色、量多，呕血，解柏油样便，应立即采取有效止血措施。护理措施1、胃肠减压其意义是吸出胃内容物，可减轻胃内张力和胃黏膜出血，以利于胃黏膜的修复及防止呕吐;还可监测胃液的性质和量，便于对消化道出血程度作出判断。2、止血药的使用在应用制酸剂的同时，行胃内局部灌注止血，用冰盐水（4℃）胃内重复冲洗至胃液变清。然后将去甲肾上腺素2~4mg加入50ml

6、冰盐水注入胃内，使局部温度降低、血管收缩、血流量减少，达到止血的目的。也可用云南白药0.3~1.6g，每日3次鼻饲。静脉止血药：奥美拉唑49mg静脉推注，每日2次。3、及时补充血容量当出血量超过1000ml，应在积极止血的同时，根据失血量得多少及时补充血容量，维持水、电解质平衡。准确记录24小时出入量。4、由于病人长期卧床，胃肠蠕动减弱，加上鼻饲流质，少纤维性食物，故易产生便秘。须定时间给缓泻药，必要时可行灌肠，或戴手套用手指挖出粪块。大便失禁着须保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭、涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃

7、烂发炎。肠内营养（enteralnutrition，EN）低热卡代谢支持，供量为15-20kcal/kg/d。实施EN注意事项：体位、温度、速度、途径（经口、鼻饲-鼻胃、鼻肠、PEG）；营养液（质、量、浓度）；营养底物（整蛋白、预消化、免疫营养、匀浆膳、组件膳、低糖高脂等）；投注方法（单次注入、间隙重力滴注、持续泵注）；无菌操作；对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。胃肠外营养（parenteralnutrition,PN）糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、无机盐；TNA···大量果糖—乳酸↑。注意：糖

8、/脂比例，脂肪占非蛋白质热量(NPC)的40%~50%，1~1.5g/kg/d，LCT；MCT/LCT，输注速度，血脂廓清试验；AA/蛋白（6.25），1.2-1.5g/kg/d，约相当于氮0.20-0.25g/kg/d；热氮比100-150kcal:1gN。2.2、肺部感染重型脑损伤病人由于体内环境发生急剧变化，免疫功能受到干扰而下降，加之昏迷和长期卧床，使咳嗽、吞咽等