从临床症状与体征判断疾病的危险程度课件

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1、从临床症状与体征判断疾病危险程度首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科李春盛唐子人朝阳急诊主诉现病史既往史个人史体格检查:生命体征:TRBpP意识朝阳急诊临床医生职责从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度！朝阳急诊病史……从主诉及现病史中寻找潜在的危险因素。65岁老年人主诉腹胀4天来诊。糖尿病史多年，用降糖灵2年。近来进食差，腹胀，用乳酶生效果不好。朝阳急诊病史……正确对待病人主诉。民工，吐血痰，双肺罗音，心率110次/分，平卧位，体温38.5℃。朝阳急诊生命体征：体温体温＞37℃：发热＞40℃：为超高热＜35℃：为低温均有生命危险！老年人，小儿

2、对体温反应预后均不同。朝阳急诊生命体征：呼吸频率呼吸频率：正常人14-16次/分＞28次/分伴感染考虑ARDS；急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS；突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞；哮喘患者呼吸频率慢＜14次/分要考虑呼吸肌麻痹。朝阳急诊生命体征：血压Bp＜80/60mmHg即认为低血压＞140/90mmHg即认为血压高但判断血压正常与否与当时状态有关脑卒中Bp＞180/110mmHg不降压低血压要结合心率尿量判断朝阳急诊生命体征：心率正常心率：60-100次/分快＞160次/分室上速慢＜60次/分窦缓，房室传导阻滞朝阳

3、急诊意识状态昏迷：COPD哮喘肺性脑病高血压脑卒中青年人药物中毒等朝阳急诊从症状识别和判断疾病的危险程度⒈昏迷和意识障碍被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。原因：TIPS-AEIOU朝阳急诊⒈昏迷和意识障碍TIPST创伤（trauma）体温(temperature)I感染（中枢或全身性infection）P精神病学(psychiatric)S空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血，休克(以S开头)朝阳急诊⒈昏迷和意识障碍AEIOU：元音（各病症分别以AEIO

4、U开头）A酒精或其他药物中毒E内分泌外分泌，电解质I胰岛素（糖尿病）O氧缺少，阿片制剂U尿毒症朝阳急诊Glascow昏迷计分表观察项目标准分最佳的睁眼反应有目的地或自发性4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向的对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发言2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1总分3项——15分朝阳急诊生命体征变化体温升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象呼吸快：缺氧慢：代谢性酸中毒血压低：休克或脓毒症高：颅内压升高，或高血压

5、脑病昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射—颅内高压朝阳急诊类型去皮层强直：上肢屈曲，下肢伸展过度-代表中脑以上的下行运动神经元损害去大脑强直：四肢均为强直性伸展，反映中脑和上脑桥损害朝阳急诊检查眼睛位置、反应和反射：①眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；②眼睛向两边移动提示脑干完好瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度①眼头运动；②眼前庭试验（冷热实验）癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损低氧、肺感染：摄胸片头颅疾患：拍CT片代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨朝阳急诊腰穿时机和指征：疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿怀疑脑膜炎者先

6、作腰穿再作CT.朝阳急诊⒉胸痛胸痛的原因难以肯定，因为：①各种疾病发展过程影响不同脏器均导致胸痛②胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比③疼痛部位与疾病部位不一致④阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大⑤可能不只一种疾病朝阳急诊⒉胸痛牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测朝阳急诊⒉胸痛-体征列文氏征：病人将握紧

7、的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。呼吸音减弱或叩诊反响增强：气胸。朝阳急诊⒉胸痛-体征体温升高：心包炎或肺炎二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全心包摩擦音：心包炎双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤朝阳急诊⒉胸痛-实验室检查心电图：相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMIS-Ⅰ,Q-Ⅲ、T-Ⅲ:肺栓塞胸片：气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤一侧膈抬高或楔型肺浸

8、润：肺栓塞纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂朝阳急诊⒉胸痛-实验室检查心肌酶谱：CK-