化脓性脑膜炎new

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1、化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）儿科方洁一、【概述】临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。病死率仍在5%--15%,约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症,<6月患儿的预后尤为严重。二、【病因】（一）病原菌：大肠杆菌、绿脓杆菌新生儿期金黄色葡萄球菌与<2个月B组溶血性链球菌流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌生后2月至儿童期肺炎链球菌（二）机体免疫状态：年龄幼小先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷脾功能异常长期使用肾上腺皮质激素营养不良、恶性肿瘤、白血病二、【病因】（三）解剖缺陷（先天性畸形）：脑脊膜膨出皮样囊肿（皮肤窦道）(四)

2、在我国很少发生B组β溶血性链球菌颅内感染。二、【病因】三、【流行病学】任何年龄均可发病，90%以上病例在生后1个月—5岁。传播途径：1.通过血流。呼吸道分泌物或飞沫新生儿2.邻近组织器官感染。3.与颅腔存在直接通道,细菌直接进入蛛网膜下腔。季节：脑膜炎双球菌—冬春季，散发或局部流行。B型流感嗜血杆菌—冬季，2个月-2岁，50%<1岁。肺炎链球菌1，3，6，7，14，17，18，19，21及23血清型—冬季。<1岁。四、【病理】（一）充血、水肿、炎性渗出：全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面。（二）血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、脑梗塞）（三）脑室管膜炎（四）脑实质炎性改

3、变、脑水肿、颅内压↑四、【病理】（五）脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下积液。纤维素渗出→脑膜粘连→脑室孔阻塞↓炎性粘连→蛛网膜颗粒脑积水萎缩↓C.S.F回吸收障碍四、【病理】（六）颅神经损害：视神经—失明面神经—面瘫听神经—耳聋五、【发病机理】感染灶→菌血症→血脑屏障（细菌）↓邻近病灶侧脑室脉络丛及脑膜（鼻窦炎、中耳炎、乳突↓炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝C.S.F、蛛网膜下腔组织炎、颅或脊柱脊髓炎、↓穿透性脑外伤、脑脊膜膨出）细菌迅速繁殖六、【临床表现】（一）发病：1、急性：多系脑膜炎双球菌所致，呈进行性休克、瘀点瘀斑、意识障碍、DIC。2、亚急性：多系流感嗜血杆菌或肺炎链球菌所致，

4、于发病前数日常有上感或胃肠道症状。六、【临床表现】（二）症状与体征：1、前驱症状：U.R.I胃肠道症状2、典型症状：发热、头痛、呕吐、惊厥、昏迷。3、皮疹4、体征：前囟隆起，脑膜刺激征（+）。颅神经麻痹：Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累，肢体瘫痪。脑疝：心率↓，B.P↑、瞳孔、呼吸变化。无并发症：多无眼底视神经乳头水肿。<3月及新生儿化脑表现多不典型：1.体温可高可低。2.高颅压征不明显。3.惊厥不典型。4.脑膜刺激征不明显。七、【并发症】（一）硬脑膜下积液：15%--45%发生率＋无症状达85-90%。1岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见。特点:1.治疗中体温不退，或热退数日后复

5、升2.病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等。3.头颅透光试验（+），脑CT（+）4.硬膜下穿刺,正常者积液<2ml,蛋白定量<0.4g/L积液者：液体量增多，少数可呈脓性。七、【并发症】机制：脑膜炎症，血管通透性增加，血浆渗出；小静脉炎性栓塞，致渗出出血，渗透压增高，水分进入硬膜下腔七、【并发症】（二）抗利尿激素异常分泌综合征(脑性低钠血症)：炎症累及下丘脑和垂体后叶致抗利尿激素分泌不当。低钠血症、血浆低渗透压－脑水肿烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥、血清钠<130mmol/L。七、【并发症】（三）脑室管膜炎：G-杆菌感染，诊治不及时者在治疗中发热不

6、退，惊厥频繁，意识障碍，NS(+)/CSF异常，脑CT示脑室稍扩大。侧脑室穿刺。病死率致残率高。七、【并发症】（四）脑积水脑脊液由侧脑室脉络丛产生，经第三脑室、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下腔内。流出通道阻塞非交通性脑积水炎症破坏蛛网膜颗粒交通性脑积水七、【并发症】（五）其他：失明、失聪、EP、MR。八、【实验室检查】（一）外周血象：白细胞左移现象。（二）脑脊液检查：表16-2,p.444常规：压力↑、外观混浊、wbc↑>1000╳106/L，中性粒细胞为主。生化：糖明显降低，<1.1mmol/L，蛋白↑>1000mg/L，氯化物正常。涂片与培养：病原学诊断依据。

7、八、【实验室检查】（三）其他实验室检查：1、血培养2、皮肤瘀斑涂片3、脑脊液特殊检查对流免疫电泳法（CIE）：流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌A、C、Y、W135等。乳胶颗粒凝集法：较CIE更敏感，还能检出B组链球菌。C—反应蛋白：↑肿瘤坏死因素（TNF）：↑4、头颅CT：适用于有并发症患儿。九、【诊断与鉴别诊断】强调早期诊断临床症状+体征+C.S.F不典型病例的诊断：无菌性脑膜炎C.S.F变化鉴别：（一）病毒脑（二）结核性脑膜炎（三）脑膜炎双球菌脑膜炎（四）Mollaret脑膜炎（五）隐球菌性脑膜炎