危重症患者血糖控制课件

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1、危重症患者血糖控制波布力克ICU血糖控制现状ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖管理与肠内营养选择我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常EndocrPract.2011Nov-Dec;17(6):853-61.UpdateoninpatientglycemiccontrolinhospitalsintheUnitedStates.EndocrPract.2011Nov-Dec;17(6):853-61.Updateoninpatientgly

2、cemiccontrolinhospitalsintheUnitedStates.Textinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险应激性高血糖应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下间断的二次测定－空腹血糖7.0mmol/L随机血糖11.1mmol/LMcCowenKC,CritCareClin2001;17:107应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性危重症患者的高血糖发生因素CritCare.2013;17(2):305.Stresshyp

3、erglycemia:anessentialsurvivalresponse!应激性高血糖是一种生存反应应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症低血糖增加危重症患者的死亡风险0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250

4、-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027.n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相关性血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制代谢效应稳态进食IGT2型糖尿病高血糖高血脂血管

5、效应内皮细胞功能异常动脉粥样硬化血管壁的氧化应激心血管事件风险↑ICU血糖控制现状ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖管理与肠内营养选择危重症患者血糖控制目标2010~2005~20102000~2005~2000ADA推荐7.8~10.0mmol/L2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐重症监护病房的危

6、重患者血糖持续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-69ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐

7、血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S1