危重症患者的血糖管理

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1、第三军医大学大坪医院ICU周健从代谢角度看危重症患者的血糖管理目录ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡的危险因素SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.Thee

2、ffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常D

3、unganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症应激性高血糖患者死亡风险更高DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807与血糖正常人群相比，死亡风险增加的倍数*P＜0.05，vs.血糖正常人群在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新诊断糖尿病(空腹血糖>7mmol/l或两次随机血糖均>11.1mmol/l)分为三个层次在调整了年龄、BMI、性别、高血压、冠心病、感染、

4、肾衰，以及ICU入院等因素后与糖耐量正常的患者相比，新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了18.3倍（p<0.05）已知患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了2.7倍（p<0.05）低血糖增加危重症患者的死亡风险0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<21019

5、0-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027.n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相关性重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与I

6、CU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加Secht

7、erbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注小结高血糖增加了危重症患者的死亡风险高血糖使患者的转归和预后恶化低

8、血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具目录ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中2000200520122010认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖