胆管癌外科治疗课件_1

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1、胆管癌外科治疗的实践和存在问题的探讨概述Biliaryductcancer/Cholangiocarcinoma定义：发生于肝外胆管(含左右肝管主干至胆总管下端)恶性肿瘤的总称。发生部位：上段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌源于胆管上皮的恶性肿瘤---胆管癌（含肝内、肝外胆管癌侵及肝门部胆管）Intra-hepaticCholangiocarcinomaExtra-hepaticCholangiocarcinoma争论病因学资料病因未明多病因高危因素：胆管结石胆道蛔虫胆管炎癌中华分枝睾吸虫先天性胆管囊状扩张症癌（癌变率达2.5％

2、～15％）指南与胆管癌外科治疗临床指南是临床实践的重要指导同时要注意：它来源于临床实践是基于临床证据为临床需要服务临床外科诊治实践中，仍存在很多问题，需要不断的探索、完善，积极的反馈。病历摘要患者女性，63岁，48kg，162cm发现皮肤巩膜黄染4天入院患者4天前无诱因出现皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿色加深，大便颜色变浅。无发热寒战，无恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻。近1月来饮食欠佳，体重下降不明显。既往史：高血压病38年，口服缬沙坦控制血压，无手术外伤过敏史查体T36.7℃P84次/分R20次/分BP160/100mmHg神清，皮

3、肤巩膜明显黄染，双肺呼吸音粗，未问及干湿罗音，心律整齐。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），腹未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。实验室检查WBC7.34G/LNE%67.0%Hb110g/LPLT336G/LALT167IU/LALP245IU/LAST112IU/LCK91IU/LTBIL265.60umol/LDBIL215.50umol/LIBIL50.10umol/LGGT195IU/LTP71.55g/LALB41.11g/LCEA19.32ng/mlCA1991000.

4、00U/mlAFPCA125正常PT-INR0.94APTT32.8sPT12.5sFib4.69g/LNaKClCa电解质正常腹部B超近肝门处肝总管附近可见3.1X2.1cm中强回声。肝内胆管扩张。胆囊、胆总管未显示0.94APTT32.8s非特异性指标2021/7/62010.5.92021/7/6动脉期静脉期实质期2021/7/6动脉期静脉期全腹强化CT（20100509）2021/7/6影像学表现CT平扫：肝总管密度增高，肝左叶萎缩，肝Ⅱ、Ⅲ不规则低密度肿块，密度不均，与正常肝组织分界不清，无假包膜。肿瘤周边胆管明

5、显扩张。CT强化：肝总管和肝Ⅱ、Ⅲ病变动脉期轻度强化，随时间延长，病灶强化程度逐渐增强。影像学诊断混合型肝胆管细胞癌（肝外+肝内）病例12021/7/6鉴别诊断肝细胞癌：肿块可见假包膜，增强后动脉期肿块内见斑片状明显强化，门脉期病灶内对比剂开始消退，密度减低，延迟期肿块呈低密度灶。强化特点为“快进快出”型。肿瘤一般不侵犯肝外胆管。病例12021/7/6MRCP2010.5.13MRCP（20100513）MRCP（20100513）MRCP左右肝管及分支明显扩张。肝IV段肝门水平可见团块异常信号，T1WI/T2WI均为等信

6、号，大小约4.0*2.6cm。提示肝门区占位，考虑胆管癌可能，肝内胆管扩张。胆管癌的诊断与评估临床诊断辅助检查胆管癌分型和分期分型分期的目的判断预后（病理组织类型、全身、年龄）评估手术机会确定手术方案梗阻性黄疸肝门部胆管癌高血压病Bismuth分型TNM分期TTx肿瘤不能评估T0:无原发肿瘤证据Tis：原位癌；T1：肿瘤局限在胆管组织内T2：肿瘤超出胆管壁T3：肿瘤侵犯肝、胰腺和/或单侧门静脉分支(左或右),或肝动脉(左或右)T4:肿瘤侵犯下列任何一个部位:门静脉主干或双侧分支,肝固有动脉,或周边结构,如结肠,胃,十二指肠

7、,或腹壁。N区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评估N0没有区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M远外转移Mx不能评估M0没有转移M1远处转移临床分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0IIIA期T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0III期T4任何NM0IV期任何T任何NM1胆管癌cTNM分期Bismuth分型（1975）I型肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部Ⅱ型肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管Ⅲa型肿瘤已侵犯右肝管Ⅲb型肿瘤已侵犯左肝管Ⅳ型肿瘤已侵犯左

8、右肝管Bismuth-Corlette分型I型胆管分叉部以下II型侵及胆管分叉部IIIa型扩展侵及右肝管IIIb型扩展侵及左肝管IV型扩延侵及左右肝胆管[以胆管肿瘤的近端侵袭水平为基准，用于外科治疗的定位]StagingBismuth-Corlette分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型IIIR