病例急性心肌梗课件

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1、Goodafternooneveryone急性心机梗塞————高秀敏（生于1959年，国家一级演员，著名小品演员）于2005年8.18因心机梗塞去世。主要小品作品：《卖拐》、《密码》、《拜年》、《将心比心》、《越唱越明白》等。　　主演电视剧：《刘老根》、《圣水湖畔》《一乡之长》、《夜深人不静》、《农家十二月》、《晚霞不是梦》等。急性心肌梗死AMI病例：急性心肌梗塞引发心力衰竭、心源性休克并死亡患者，男性，62岁，以“劳累后心前区疼痛15年加重3天为主诉”入院。患者15年前出现劳累后心前区压榨样疼痛，持续15分钟左右，休息或含化硝酸甘油能缓解，诊断为“冠心病、心绞痛”。3天

2、前因情绪激动突发心前区剧痛，伴大汗淋漓、四肢厥冷，急诊入院。查血压110/90mmHg,心率114次/分，两肺底湿啰音，心电图示：“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5-7ST段下降，T波倒置”，半小时后出现心尖部及胸骨左缘收缩期吹风样杂音，随即血压降至80/70mmHg，诊断为“急性心肌梗死合并心力衰竭、心源性休克”，病因病机情绪激动冠状动脉病变不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块破裂白血栓红血栓阻塞血管腔一支或多支血管狭窄心肌供血不足情绪激动心肌需氧量猛增侧支循环尚未建立一个小时以上心肌急性缺血心肌梗死心脏的舒缩力显著减弱心排血量急剧下降回心血量剧减机体有效循环血量减少心衰（急性左心衰为主

3、）休克病例：急性心肌梗塞引发心力衰竭、心源性休克并死亡入院后连续心电监护、吸氧，阿拉明及多巴胺维持血压，西地兰强心，并给予溶栓治疗，曾出现“频发室性早博”，用“利多卡因”静点后消失，2小时血压突然测不到，加大升压药浓度并扩容，血压维持在100/80mmHg，6小时后出现咳吐泡沫样痰，气喘加重，改用“硝普钠”泵入，病情又稳定，9小时后患者出现奇脉，脉压极小，呼吸急促，心率150次/分，血压60/55mmHg,颈静脉怒张,咳吐咖啡样物,躁动不安,潮式呼吸,经抢救无效死亡.本病不合理之处一、溶栓治疗溶栓治疗的适应症：是12小时内ST段抬高的心肌梗死病人，而此病中患者心电图ST段是下降

4、的，且溶栓治疗易导致大出血。PTCA是使心肌得到再灌注最有效的措施，疗效快，成功率高。它与溶栓治疗相比更具有优越性：1）获得再灌注成功率高2）再梗死，再缺血的发作少3）冠脉再闭塞率小4）脑出血合并症少5）死亡率低。二、加大升压药并扩容患者目前最主要的、最紧急的情况是心衰，加大升压药浓度会使外周血管收缩而使外周血容量减少，心血容量增加而导致心脏前、后负荷增加。同时，患者的心梗会加重心衰，所以应着重与强心。带心衰有所缓解后再加大升压药浓度并扩容三、急性心肌梗死的病人在发病24小时内是不用洋地黄制剂（即为病例中的西地兰）引起增加心肌耗氧量，以致心肌梗死的范围扩大。故针对急性左心衰，一

5、吗啡（或哌替啶）和利尿药为主亦可选用血管扩张剂减轻左心室前负荷，或用多巴酚丁胺静脉滴注，亦可用短效血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始治疗。24小时后再灌注恢复，心肌梗死范围缩小再使用洋地黄制剂。四、有休克的病人尿量的监测是一个非常重要的指标，而此处却没有提到护理措施一、吸氧：6-8L/min高流量鼻导管吸氧，必要时给予面罩给氧或采用无气管插管的通气支持。给予时在氧气湿化瓶中加入50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫，减少表面张力。二、病情监护：1）持续的心电监护，密切观察心电图的显示，注意血压，呼吸，脉搏心率，血痒饱和度的变化，发现异常情况立即报告。2）密切观察尿量。3）密切监测

6、呼吸频率，深度，意识状态。三、镇静止痛：哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射。四、迅速建立两条静脉通道，遵医嘱强心，利尿，扩血管。五、除颤：若发生室颤，及早除颤，争取在2分钟内进行。六、抗休克治疗七：PTCA护理冠脉支架——在经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）中，用于植入人体内的管网状金属支撑物。通常支架被安装在球囊导管上，通过球囊导管输送到血管病变处，由压力泵注入液体使球囊扩张，进而撑开支架及病变狭窄处的血管，撤出球囊导管，支架永久置于病变处，达到扩张狭窄血管的目的。PTCA护理术前护理：术前口服阿司匹林300mg及一般常规准备。术后护理：（1）持续心电监护2

7、4~48小时，严密观察有无频发室早、室速、室颤等及有无T波和ST段等心肌缺血性改变。（2）卧床休息6~8小时，穿刺部位以弹力绷带加压包扎并沙袋压迫6~8小时。术侧肢体制动24小时。（3）术后头4个小时每30分钟观察1次生命体征。若发现异常，每15~30分钟测1次生命体征，然后改为每天测4次。（4）立即进行18导联心电图，与术前对比。（5）立即抽查血中CPK浓度，然后每8小时监测1次，共2次。（6）术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便。