危重病患者强化血糖控制与传统血糖控制

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1、危重病患者的强化血糖控制与传统血糖控制    TheNICE-SUGARStudyInvestigators  NEnglJMed2009;360(13):1283-1297     介绍及点评：杜斌                  IntensiveversusConventionalGlucoseControlinCriticallyIllPatients   （CSCCM原创，转载请注明）    背景   •急性病患者高血糖发生率很高   •高血糖与罹患率和病死率密切相关   •有关强化胰岛素治疗（强化血糖控制）的临床试验和meta分析的结果相互矛盾   

2、•但是，很多专业机构和组织推荐对于ICU患者进行强化血糖控制   •强化血糖控制的危险或障碍    >严重低血糖发生率增加    >某些研究尚缺乏外部验证(externalvalidity)    >危重病患者血糖难以达到正常范围    >控制血糖所需的医疗资源    试验设计   •澳大利亚，新西兰和加拿大的42家医院参加    >38家教学医院和4家社区医院   •入选标准    >收入ICU时，ICU医生预计患者在ICU接受治疗≥3天    >患者已经或下一小时即将留置动脉导管   •排除标准    >年龄不足18岁    >即将死亡，主管医生不进行积极的支

3、持治疗    >因糖尿病酮症酸中毒或高渗状态入ICU治疗    >预计入ICU次日患者即可口服进食    >既往发生低血糖且神经系统尚未完全恢复    >发生低血糖的危险极高（如分泌胰岛素的肿瘤，或无法解释的低血糖病史，或复发性低血糖病史，或爆发性肝功能衰竭）    >曾入选本研究    >没有知情同意    >住ICU时间超过24小时   •研究分组    >强化血糖控制组：4.5–6.0mmol/L(81–108mg/dl)（根据vandenBerghe的研究）    >传统血糖控制组：≤10.0mmol/L(180mg/dl)（根据澳大利亚，新西兰和加拿大的

4、常规治疗调查结果）   •随机分组方法    >根据入ICU原因（手术与非手术）和研究区域（澳大利亚，新西兰，加拿大）进行分层后随机分组    >临床医生知晓分组情况（非盲）   •血糖控制方法（静脉输注胰岛素）    >传统血糖控制：血糖≥180mg/dl时应用，血糖≤144mg/dl时减量或停用    >强化血糖控制：血糖控制方案(https://studies.thegeorgeinstitute.org/nice/)   •终止血糖控制    >患者开始进食    >患者转出ICU（90天内再次转入时可重复开始）    >死亡    >随机分组后90天  

5、 •标本测定    >动脉血标本    >不建议使用毛细血管血标本    >使用床旁血糖仪或生化仪器进行测定   •营养治疗并非标准化   •基础情况指标的收集    >人口统计学资料    >临床情况（包括APACHEII评分）        »入ICU种类（手术与非手术）        »既往糖尿病史        »创伤（因创伤入院48小时内收入ICU）        »既往激素治疗（随机分组前全身应用激素≥72小时）        »是否满足严重全身性感染的诊断    >血糖控制及其他情况（ICU住院期间或随机分组90天内）        »所有血糖测定结

6、果        »胰岛素治疗情况        »血培养阳性结果        »输血情况        »肠内及肠外营养种类和用量        »额外使用的静脉葡萄糖用量        »激素治疗情况        »SOFA评分        »机械通气        »肾脏替代治疗   •主要研究终点    >随机分组后90天病死率   •次要研究终点    >90天内生存期    >不同原因导致的死亡    >机械通气时间    >肾脏替代治疗时间    >ICU住院日及总住院日   •第三类研究终点    >28天内病死率    >死亡地点（ICU，

7、住院病房，其他）    >新发器官功能衰竭    >血培养阳性率    >输血率及输血量   •预先确定的亚组分析    >手术    >创伤    >糖尿病    >严重全身性感染    >既往激素治疗    >APACHEII≥25   •严重不良事件    >血糖≤2.2mmol/L(40mg/dl)   •样本量预计    >最初估计样本量为4000    >根据vandenBerghe有关内科ICU患者的研究结果(NEJM2006)，样本量增加到6100    >90%的把握度发现两组患者3.8%的病死率差异（假设病死率30%，α=0.05）   •统计

8、学处理