腕背伸肌腱鞘炎ppt课件

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第14节腕背伸肌腱鞘炎 定义腕背伸肌腱鞘炎是临床上的常见病、多发病，多由急性损伤和慢性积累性损伤引起。慢性者往往常年不愈，影响生活和工作。针刀治疗，疗效很好。腕背伸肌腱分为六组，分别走行在六个腕背腱鞘中。 【相关解剖】手背部的皮肤较薄而松弛，有较大的活动性，能允许手指向掌面屈曲。用力背伸腕部可见三条皮肤横纹，即近、中、远横纹,其远、近横纹约为腕背侧支持带的上、下界。皮下组织内含有极少量脂肪，却有丰富的皮下静脉。掀开皮肤、皮下组织，便可见到腕背侧伸肌支持带（图2-058）。腕背侧伸肌支持带系由增厚的深筋膜组成。从韧带的深面发出五个筋膜间隔，止于桡、尺骨下端背侧面的骨面上，将腕背侧分成六个骨纤维性管道，来自前臂的12条肌腱，分别为6个滑液鞘所包绕，经过这6个管道到达手背和手指。 腕背伸肌腱鞘（图2-059）从桡侧到尺侧的各个管道中，通过的肌腱依次为：1、拇长展肌腱和拇短伸肌腱。2、桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱。3、拇长伸肌腱。4、指总伸肌腱（共四条）和食指（示指）固有伸肌腱。5、小指固有伸肌腱。6、尺侧腕伸肌腱。 值得提示的是，有以下两方面：1、示指伸肌与指伸肌腱的关系示指伸肌为前臂深层肌，其浅层有指伸肌覆盖。示指伸肌是一条窄长状的肌肉，位于拇长伸肌的内侧，并与之并行。此肌起开自尺骨体、骨间膜等，偕指深肌腱通过伸肌支持带的深面。至示指掌骨头处并入指深肌腱，移行为指背腱膜附着于示指第2、3指节指骨基底的背面。示指伸肌腱与指伸肌腱处在同一纤维鞘内（第3隔），且在指伸各肌腱的深面，紧靠桡骨的背面。 2、三条神经即骨间后神经、尺神经手背支和神经浅支值得注意：骨间后神经在伸肌腱腱鞘的深面，有骨间后神经。它由桡神经深支发出，达腕背桡侧伸肌腱下缘时，紧贴腕背深层（即第二分隔腱鞘底的骨面上）发出关节支及各伸肌支。腕背尺侧有尺神经手背支，在腕上40~50mm处穿出深筋膜后，在尺骨茎突远侧掌面，转向腕背侧及手背侧。分布于手背尺侧半及尺侧两个半手指，它不经过腕背腱鞘。 3、桡神经浅支在手背桡侧有桡神经浅支，在腕上三横指处穿出深筋膜，在世界上桡骨茎突上方下行，在拇长展肌和拇短伸肌浅面至手背，分布于手背桡侧半及桡侧两个半指背面近侧位的皮肤上。以上三支背侧神经的走行情况说明，在腕背侧腱鞘中，由桡骨背侧结节至尺骨茎突的腕背侧韧带处无大血管、神经干，比较安全。但骨间后神经却在腕背固有伸示指肌腱和伸指总肌腱鞘的深面，故在此行针刀术时，只能松解腕背韧带而不可过深。 （1）拇长伸肌腱腱鞘炎 【相关解剖与病因病理】拇长伸肌腱（图2-060）位于腕背侧第三个纤维管道中。抵止于拇指远节指骨的背侧。拇长伸肌有使拇指伸直并向示指靠拢的作用。桡骨远端背侧中央有一浅而窄的沟，此沟的桡侧有一明显的骨嵴，即桡骨腕背侧结节（Lister结节），该肌腱由此沟通过。拇长伸肌腱损伤的原因是，当腕关节背伸并桡侧偏时，拇长伸肌腱则向背侧呈直角弯曲。此时，由于肌腱过度与骨凸摩擦，极易发生损伤，有的甚至自发断裂。此病多发于常用手腕力进行操作的工人。 【临床表现与诊断】腕部疼痛拇指强力背伸时疼痛加重。腕及拇指背伸无力。腕部轻度肿胀、局部有压痛。局部扪之有增厚感，此为反复摩擦腱鞘增生所致。如发生自发性肌腱断裂，则拇指掌指关节突然不能主动伸直，末节指骨不能伸直，掌指关节也不能完全伸直。 【针刀治疗】1、适应症与禁忌症凡确诊者，均可行针刀闭合型手术治疗。自发性断裂者不在腱鞘炎之列，当然也不是适应症。2、体位仰卧位，患肢平放于治疗台上，背侧朝上。必要时可在腕下垫一薄枕。 3、体表标志桡骨茎突是桡骨远端外侧面的骨突，易于触到和看到。尺骨茎突是尺骨远端背内侧骨突，较桡骨茎突小些，易于扪及和看到。桡骨背侧结节（Lister结节）在腕背侧可触及。是桡骨远端背面的一个小骨凸，骨凸的尺侧面有拇长伸肌腱绕过，然后以45º角转向桡侧到达拇指。其桡侧有桡侧腕短伸肌腱。此结节较隐蔽，约在桡尺骨茎突连线的中间偏桡侧处；亦即在腕背近侧横纹与拇长伸肌腱交叉处能扪及的骨凸即是。可以用以下简便方法确定桡骨背侧结节的位置：以对侧手与病手虎口同侧面互插，拇指紧贴大鱼际，示指远侧指间关节摸着桡骨茎突背面，中指紧贴示指，其远侧指间关节下面即是桡骨背侧结节骨凸点。腕背桡凹位于桡侧腕背结节（Lister结节），远端约15~20mm，拇长伸肌腱的尺侧，相对于鼻烟窝最低处即是。可以以拇指压鼻烟窝，以示指压于拇长伸肌腱的尺侧即可明显触到其腕骨间的凹陷处，其下便是月骨，多数桡神经浅支由此处通过，是神经阻滞最佳处，当然，也是桡神经浅支最易损伤之处。拇长伸肌腱这两个标志清楚易于辩认。 4、定点可定1点或两点：①腱鞘压痛点定1点，松解狭窄的腱鞘。②桡骨背侧结节的尺侧缘点扪清桡骨背侧结节与拇长伸肌腱的关系，在其骨的尺侧缘（也就是腱的桡侧缘）上、下定1~2点松解腱周组织与腱鞘的粘连。5、消毒与麻醉常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌巾。局麻后行针刀闭合型手术。 6、针刀操作（图2-065）①拇长伸肌腱鞘点刀口线与肌腱走行平行，刀体与皮面垂直。刺入皮肤、皮下组织及腱鞘，穿过肌腱直达骨面。稍提起刀锋至腱鞘表面，再进行切开腱鞘，3~4刀，刀下有松动感受后出刀。如有Ⅳ型针刀（凹刃刀）则更能作得又快又彻底。②桡骨背侧结节尺、桡侧缘点刀口线与肌腱走行平行，刀体与皮面垂直。刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。沿其骨缘切开粘连或瘢痕组织，再予纵横疏通剥离，刀下有松动感后出刀。两点均如此操作。7、手法操作可作拇指的背伸及外展动作，平时要多加锻炼更好。 （2）桡侧腕伸肌腱周炎 本病是常见病，多见于应用腕部劳作的体力劳动者。此病亦称创伤性肌腱炎、轧砾性肌腱炎、捻发音性肌腱炎等。 【相关解剖和病因病理】前臂背侧远端1/3处，是桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱，与其浅部的拇长展肌和拇短伸肌肌腹交叉重叠的部位。此处的特点是，腕长、短伸肌腱无腱鞘包绕，而仅有腱旁组织。当拇指与腕关节过度活动时，由于两组肌群的运动方向不一致，无腱鞘的肌腱与交叉的肌腹组织相互摩擦，从而发生腱周组织的无菌性炎症反应。局部组织水肿、炎性渗出，其后纤维变性并发生粘连。这便是桡侧伸肌腱周炎的急性和慢性炎症的病理过程。 【临床表现与诊断】一般都有过劳等损伤史，较多见的是手持震动的工具，或腕部被强力震荡的工作，而劳动的保护又不好，这种情况最易发生此类损伤。如用镐刨硬东西就最易发生此病。疼痛为主要症状，当腕部活动时疼痛加重。伸腕无力。急性期可有明显的握雪感或捻发音（砂砾样感）。慢性者则只有疼痛和伸腕无力。 【针刀治疗】1、适应症与禁忌症以慢性期最为适当。某些急性期病人也可以应用本法作松解引流之用。2、体位仰卧位，患肢平放于治疗台上，背侧朝上。必要时可在腕下垫一薄枕。3、体表标志此病变部位在桡骨茎突与桡骨背侧结节近侧端30~50mm之内。4、定点（图2-061）定于桡骨茎突与桡骨背侧结节近侧端30~50mm之内的肥厚、压痛的部位1~2点。 5、消毒与麻醉常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌巾。局麻后行针刀闭合型手术。6、针刀操作（图2-065）刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。刺入皮肤直达骨面。先予切开几刀，再行疏通、剥离。刀下有松动感后出刀。7手法操作伸屈腕关节数次即可。 （3）示指伸肌和指伸肌腱腱鞘炎 【相关解剖与病因病理】腕背伸肌腱鞘炎可由急性损伤，如腕部过度振动，牵拉、或过度扭转等损伤所致。也可因积劳成疾，如从事刨、挖、铲作业的工人或体育运动人员等也可发生。本来腱鞘底为骨面，凹凸不平，对肌腱会产生磨损。这些肌腱又担负着频繁活动的任务，故易被损伤，一旦遇有急性损伤极易造成腱鞘炎。因为指伸肌腱与示指伸肌腱同走在一个腱鞘中，故一些损伤示指伸肌腱的因素也可以损伤指伸肌腱，故一并加以叙述。 示指是除拇指之外活动最多的一个，而且很多活动都是拇、示指共同参与下完成的。在手的伸指活动中，示指与小指有独立的肌腱，故而示指与小指的灵活性远较中指和四指为佳。不仅如此，示指与拇指的协同活动中，主要是以示指的活动为主。故示指频繁的活动便易于造成肌腱的摩损，而形成腱鞘炎。这些腱鞘炎最易发生于腱鞘的起始部。肌腱拥挤在无弹性的狭窄的腱鞘中，受损后，组织产生无菌性炎症，水肿、渗出、粘连、结疤、挛缩，管腔变窄等一系列变化而引起腱鞘的狭窄。指伸肌，亦称指总伸肌。起于肱骨外上髁和前臂筋膜，肌纤维向下移行于4个并排的长腱，与示指伸肌腱共同通过伸肌支持带深面的骨纤维管至手背。此时，腱纤维分别移行于2~5指的指背腱膜，并抵止于远节指骨底的背面。它们在劳损与摩擦中也会受到损伤，形成腱鞘炎。 【临床表现与诊断】1、腕部有劳损和急性损伤史。急性损伤往往拖延成为慢性损伤。本病多见于运动员、电脑操作员或打字员，或者以用手为主的体力劳动者。2、腕背侧会出现程度不同的酸、胀、痛等不适。急性者症状重，会影响工作和劳动；慢性者，腕背伸时会感到极不舒适，有时酸、胀难当。主要表现是腕背偏尺侧处呈弥漫性疼痛。当腕关节和手指呈屈曲活动时，疼痛更加明显。3、检查时，可见腕背尺骨茎突侧轻微肿胀，且有压痛。腕背侧某一部位有明显之压痛点，或有一条状肿胀或硬结。4、主动背伸腕关节受限。让病人作主动单独示指背伸时，可引起腕背侧疼痛。 【针刀治疗】1、适应症与禁忌症凡确诊为腕背示指伸指肌腱狭窄性腱鞘炎者均为针刀闭合型手术的适应症。2、体位仰卧位，腕部掌面朝下，平放于治疗台上，腕下放一脉忱，使腕部处于掌屈位。3、体表标志桡骨背侧结节 4、定点（图2-062）①示指伸肌腱点在桡骨腕背结节（Lister结节）与尺骨茎突之间的腕背韧带上，示指伸肌腱最明显之压痛点或肿胀、硬结点即为治疗点，依病变范围的大小可定1~2点。②指伸肌腱点示指伸肌腱的桡侧压痛点，可定1~2点。5、消毒与麻醉皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻后行针刀术。 6、针刀操作（图2-065）①刀口线与肌腱走行方向绝对平行，刀体与腕平面呈90º角刺入，穿过皮肤、皮下组织、浅筋膜、腱鞘，则有落空感，在此层次先纵行疏通，再横行剥离。如有硬结需做切开剥离，务将硬结纵行切开。刀下有松动感后，出刀。②其操作方法与①完全相同。术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。7、手法操作让病人多次做屈腕和伸腕活动，医生两手握于病人腕两端，增加病人腕部的屈伸力度，并以过度屈腕1~2次后，手法结束。