肝细胞癌诊治新进展

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1、肝细胞癌诊治新进展　　1　HCC的诊断　　　　随着影像学技术的进步和对乙型肝炎及肝硬化定期检测人群的增加，对小HCC（＜2cm）患者的检出增多，为HCC的早期治疗提供了有利条件。然而，部分小HCC的确诊困难，经放射学或病理检查难以确定。其不典型增生结节与早期HCC的鉴别问题尚未解决，特别是影像学不典型的患者（如无造影剂动脉期摄取与静脉期或后期迅速廓清的征象）。此类小结节的病理诊断对于资深的病理学医师来说非常具有挑战性。　　　　血清学标记物对HCC早期诊断准确性不高。已有报道探讨组织标记物用于HCC的诊断，包括全基因组DNA

2、芯片或定量实时逆转录聚合酶链反应研究鉴别早期HCC的标记物（如热休克蛋白70和端粒酶逆转录酶等）。也有提出包含13个基因组合的分子指标，包括端粒酶逆转录酶、拓扑异构酶Ⅱa基因和血小板源性生长因子受体。最近报道，基因芯片产生的120个基因标记可鉴别HBV患者中的不典型增生结节和HCC。蛋白质组学研究迄今尚未发现可提供信息的HCC标记物。近来已提出将3个基因（磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、淋巴管内皮细胞透明质酸受体1和survivin）组合作为早期HCC的分子诊断，在70多例标本中检验其准确率为85%～95%。另一项研究以PCR的阵列

3、平台为基础分析了HCC患者中3072个基因的表达，确定了一种20个基因的标签，可作为复发的独立预测指标。最新研究表明，HCC患者癌周肝组织的基因表达谱与患者的生存高度相关，提示癌周肝组织中存在与患者生存密切相关的基因表达标记［2］。　　2　HCC的分期　　　　对癌症患者通过分级或分期系统进行预后评估，是确定治疗方向的重要环节，是选择最恰当的治疗方案、避免过度医疗的重要依据，而且是对不同治疗方案进行研究比较的基础工具。由于HCC的生物学特性，且多数伴有病毒性肝炎和肝硬化的背景，干扰对其预后判断的准确性。1985年提出的Oku

4、da分期因难以区分早期肝癌和进展期肝癌现已被废弃。许多资料显示传统的TNM分期对HCC患者预后的分类作用局限，已很少用于肝癌患者。CLIP（canceroftheliveritalianprogramscore）［3］评分将肿瘤负荷分为肝脏受累超出或低于50%，因而无法确认早期患者。1999年巴塞罗那肝癌小组提出了BCLC分期系统（theBarcelonacliniclivercancerstaging）［4-5］，其目的是能区分出较早期的、有可能在“根治”中受益的患者，并能给予治疗选择上以指导。该系统将HCC患者分为0、

5、A、B、C、D等5期，0期和A期为能接受根治性治疗的患者，B期和C期为不能采用根治的患者，D期为晚期患者（预计生存时间不超过3个月）。BCLC分期的有效性已获外界验证，并获美国和欧洲肝病学会认可。　　3　根治性治疗　　　　肝切除术和肝移植术是HCC患者首选的治疗手段，早期病例的5年存活率达60%～70%。术前充分评估肝储备功能和大HCC潜在肿瘤转移的可能性使肝切除术的并发症发生率显著降低，大HCC患者的长期存活率有了明显提高。肝功能评估已从Child-Pugh分级的大体评估改进为更加精细的测量，如15min吲哚青绿潴留率和

6、肝静脉压梯度≥10mmHg（1mmHg=0.133kPa）等指标。　　　　HCC肝切除术后5年复发率可达70%，大部分复发属肝切除术时未发现的肝内转移灶，而小部分属新发肿瘤。前者多发生在肝切除术后2年内。我们对355例HCC患者行肝切除术（1996～2005年），其总体1、2、5和10年存活率分别为90.52%、78.92%、54.25%和23.57%，统计学分析表明肿瘤大小、肿瘤数目、卫星灶、肝外侵犯和肝门淋巴结癌转移、门静脉癌栓和病理组织学分化等因素是影响患者生存的高危因素。其中肿瘤直径＜2cm、2～5cm与＞5cm的

7、患者其肝切除术后的平均生存时间是120、102和45个月；不伴有与伴有门静脉癌栓的HCC患者相比平均生存时间是90和38个月（P＜0.000）。　　　　肝移植是HCC伴有严重肝功能失代偿患者的首选治疗。单结节≤5cm或多结节（3个结节＜3cm）、无大血管侵犯和转移者是HCC肝移植的适应证（Milan标准）。虽然符合Milan标准的HCC患者肝移植后的复发率低，但使一部分肝功能差的HCC患者失去了救治的机会。国内外不少学者提出了多个不同的肝移植扩展标准，除均限制大血管侵犯，淋巴结转移及肝外转移的要求外，主要对肿瘤大小和数目的

8、要求不尽相同。此虽能使更多的HCC患者受益，尚有待高水平的循证医学证据验证。　　　　射频消融（radiofrequencyablation，RFA）已被广泛用于HCC小结节的治疗。直径＜3cm的肿瘤完全缓解率超过80%，而直径3～5cm的肿瘤的缓解率仅为50%。随机对照研究表明，RFA与肝切除术治疗小H