三甲医院医疗管理工作制度

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1、医疗管理工作制度一、医疗安全工作规定制度根据上级卫生行政部门关于医疗安全工作的有关精神，为保证医疗工作安全，提高医疗质量，杜绝医疗差错和事故，防范医疗纠纷，结合医院实际情况，特制定如下规定：(一)严格执行医院各项规章制度，特别是与医疗安全有关的制度：如值班、交接班制度，首诊医师负责制度，请示报告制度，三级医师查房制度，术前、危重疑难病例讨论制度，会诊制度，查对制度，病历书写制度等。(二)做好节假日医疗安全工作1.凡节假日前，各有关科室必须做好急救药品、物品和器材的准备。安排好值班、备班人员，及时处理发生的各种问题。2.所有节假日安排上班的人员，上班不迟到、不早退，不擅离职守。

2、确因工作需要离开岗位时，要报告科室其他值班人员。3.一切工作按规范程序进行，严格执行各项规章制度。病区要认真落实查房制度，医护人员要掌握病区病人情况，特别是对危重病人、病情不稳定病人、新收病人、手术后病人以及其他情况特殊的病人。凡班内处理过的病人，其病情变化及处理经过要有记录。新收入院病人的各种处置必须及时，绝不能因节假日而贻误或拖延治疗。4.所有节假日的手术必须由主诊医师执行，进修或实习医生只能做助手。规定属于医师执行的治疗也应由主诊医师操作。5.各类工作人员分工合作，共同协作做好科内各项工作。(三)辅助科和其他部门的密切配合1.辅助科室的一切检查都要认真细致，各种检查数据

3、要做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。2.临床科室如要急诊检验时，应注明开单及送检时间。检验科对要求即复的项目尽快检测，结果口头或书面报告病区，特急情况即时用口头报告的方式。对普通检查项目如发现检查结果明显异常时，应进行复核及双签名，确实无误后立即报告送检医师，检验后的标本应按规定保留备查。3.药剂科要保证临床用药的需要，特别是急救药品和一些特效药品等必需备有。各科室必需做好麻醉、精神类药品的管理，医师要严格掌握用药适应症，严格执行处方管理制度。4.按规定对医疗设备、电源、氧气定期检修、保养。急救器材要保持良好状态，随时能应急使用。(四)其他1.注意用氧安全，已用

4、空的氧气瓶要及时更换，并有明显标识。2.注意用电、用水安全，禁止病人及医务人员在病房、工作区内擅自使用电炉、电饭煲等电器。3.消防设备定期检查，要保持良好状态，随时能应急使用。二、医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2.医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专兼职人员，负责质量管理工作。(1)医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作

5、管理委员会、ICU及急诊管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。(4)临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。(5)各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管

6、理方案。(1)医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。(2)质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。(1)核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。(2)对病历质量管理

7、要重点加强运行病历的实时监控与管理。5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7.建立与完善医疗质量管理，实行责任追究的制度，形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8.加强基础质量