通辽市医院制度管理规范

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1、制度管理规范第一章总则第一条为了规范制度建设活动，建立和完善医院规章制度体系，明确各项管理制度形成、制定的程序和方法，强化制度执行的监管力度，制定本办法。第二条制定制度应遵循以下原则：（一）合法性原则；（二）稳定性与适时修改、废止相结合；（三）民主集中制原则；（四）协调统一的原则。第三条本办法适用于医院各职能、医疗、医技科室。第二章组织第四条医院质量与安全管理委员会（成员见《医院质量与安全管理委员会》，以下简称“委员会”）统筹负责医院制度的编制、整理以及执行监控。第三章制度制定第五条制度编制应重点围绕医院的核心业务流程进行，争取通过制度的编制达到梳理和优化流程，规范相应

2、业务，同时对相关员工提供指引和进行约束；第六条所有制度的编制都应目标明确，确保制度的编制和发放的效果，杜绝为了制度而制度；第七条制度编制流程如下：1、相关部门或人员提出编制需求，委员会确认需求并指定相应职能部门或人员编制；2、相关部门或人员人编制制度草案或提纲；3、委员会对制度进行几轮讨论，确定制度最终稿。委员会讨论会议允许与制度涉及业务相关的非委员会人员参与；第四章制度审核第八条委员会会议审查的主要内容包括：1、制度草案是否与法律、法规和医院其他制度相抵触；2、制度草案是否符合医院战略发展和组织架构、运营情况的实际需要；3、制度草案条文结构是否合理、用语是否准确；4、

3、征询意见是否全面，重大分歧意见是否协调一致。第九条所有制度在编制时应力求言简意赅，表述清晰并且条理清楚。第五章制度发布与解释第十条制度草案通过后，由职能部门起草发布通知，报分管院长签署，以“文件”形式，颁布制度。第十一条制度原则上至少应在自公布之日起十日后施行，所有制度经过审批发放后，两个月内为默认的试行期，委员会应重点作好制度合理性的跟踪验证工作，同时各相关科室如有修订意见，也应及时提出；。第十二条制度在正式实施之后，各单位仍然可以根据实际情况提出修订意见，委员会应根据实际情况安排修订，修订后的制度审批与发放应与制度编制时相同；第十三条属于制度的具体实施细节问题，由该

4、制度中确定的主管职能部门按照其职责范围进行解释。制度解释与制度具有同等效力。第六章制度推行第十四条委员会应统筹作好制度推行工作，包括制度实施基础工作的落实、必要的制度解释和培训、以及制度执行情况的督导检查等；第十五条各职能部门/下属科室应自觉严格按医院各项相关制度要求开展工作，各单位负责人应建立好内部的制度推行与督导检查体系；第十六条委员会不定期对每个科室进行督导检查，根据实际情况作好督导检查记录，对存在问题进行整改。第七章修改、废止和编纂第十七条制度有下列情形之一的，需要修改：（一）基于政策或者医院实际需要，有必要增减内容的；（二）因有关法律、行政法规的修正或者废止而

5、应作相应修改的；（三）规定的分管部门或者执行部门发生变更的；（四）同一事项在两个以上规章中规定且不相一致的；（五）其他需要修改的情形。制度修改的程序，参照本规定第三章、第四章的规定办理。第十八条规章有下列情形之一的，应当予以废止：（一）规定的事项已经执行完毕，或者因形势变更，不必继续施行的；（二）因有关法律、行政法规已经废止或者修正的；（三）同一事项已由新规章规定，并发布施行的。废止制度，应当由委员会提出报告，经分管领导审查批准。第八章附则第十九条本办法由医院管理委员会制定、解释和修改。第二十条本办法自颁布之日起执行。