脑外伤病人的营养支持_【ppt课件】

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1、危重病人的早期肠内营养支持肠内营养（EnteralNutrition,EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。EN的特点为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内

2、胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等。EN维护肠屏障功能的机制肠粘膜屏障内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALTEN维护肠屏障功能的机制维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和

3、绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年肠内营养应用指征推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误

4、吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）哪些危重病人需要营养支持?对能量需求增加的患者:外科手术患者:腹部手术口咽部手术神经外科手术烧伤患者有下列危险情况增加的患者:返流呕吐大脑损伤后胃肠痉挛重症胰腺炎颅脑外伤患者营养代谢与肠道功能改变的情况应激状态自噬代谢胃肠黏膜的缺血缺氧性损害胃肠蠕动障碍胃肠黏膜屏障功能受到破坏低蛋白血症营养不良应激性溃疡消化道出血胃排空延迟胃瘫全身炎症反应综合征（SIRS）脑外伤重症患者代谢特点颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16

5、天后所有病人才能耐受足量肠内营养早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TEN）有时是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。脑外伤患者营养支持原则推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的病人可达到的70%目标喂养量，第6天则病人可达到90%的目标喂养量，而胃内喂养的病人第3天仅达到30%，第6天达到55%的目标喂养量。…当可选方法有限时?如何实现危重患者营养支持传统方法（1）通

6、过下列途径的全肠外喂养:中心静脉导管外周静脉导管存在问题导管脓毒症较多的血液分析肝脏负担过重肠绒毛萎缩危险增加费用较肠内营养昂贵传统方法(2)鼻胃管:局限性缺乏胃动力:肠内喂养实施困难胃排空延迟:能量摄入有限一种成功肠内喂养的解决方法幽门后置管在屈氏韧带水平喂养能更早地开始管饲喂养满足患者营养需求肠内营养途径选择鼻空肠经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中空肠造口经肠瘘口管饲途径的选择原则应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管肠内营养途径

7、误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周神经外科病人肠内营养途径选择流程表鼻胃/肠管短期EN的首选复尔凯螺旋型鼻空肠管螺旋型胃管的特性双重功能快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠锚定效果：减少自发的移位容易放置Hydromer包裹的鼻肠管头部，经水激活后有润滑作用，使整个操作更便利能方便确认管道已插入的位置长度145厘米，管壁有多个距离刻度完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X线下可见能迅速拔除引导钢丝引导钢丝上有硅油作为润滑剂

8、。螺旋型胃管的特性操作步骤向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（