肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理课件

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1、肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理缪晓辉教授第二军医大学长征医院2011.6南京关于肝硬化与腹水肝硬化有三大并发症腹水形成肝性脑病食管胃底静脉曲张破裂出血代偿期肝硬化患者10年内有50%患者出现腹水（中国的数据可能并非如此）。在美国，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。关于肝硬化与腹水肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成腹水形成后进一步加重肝硬化的病情腹水难治提示病情复杂根据腹水量的大小可将腹水分级一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理二级（中度腹水）：腹部膨大

2、，有明显的移动性浊音。血清钠正常时可以不限水。三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹腔压力大，可影响肾动脉血液循环，难治。关于肝硬化与腹水自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循环自发性细菌性腹膜炎的定义自发性细菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）:患者腹腔内无脏器穿孔或创伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚期肝病，或其他原因导致的腹

3、水患者。感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。SBP是肝硬化失代偿最常见的感染几组有指导价值的数据肝硬化患者中，合并感染者的病死率约15%，是无感染者的两倍早年报告SBP的病死率高达90%，目前但仍高达20%门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.5～3.5%，住院患者可达10%一旦发生急性胃肠道大出血，包括SBP在内的感染发生率在25～65%不等第一次发生SBP之后，1年内再发的比例约70%，一次SBP后1年生存率为30～50%，2年降到25～30%SBP的发生机制——

4、细菌易位细菌易位：肠腔细菌穿透肠壁肠系膜淋巴结、肠外器官正常人回肠有少量细菌，肝硬化患者菌群失调，空回肠均有细菌。SBP的发生机制——细菌“易位”附近器官直接蔓延，如女性生殖道通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）SBP的发生机制——细菌易位发生机制：小肠动力障碍、肠腔胆盐浓度下降肠粘膜细胞间隙增大粘膜水肿血管充血和炎症需氧G-菌过度生长肠壁通透性增加肠道菌群改变肠壁结构改变细菌进入肠系膜淋巴结失代偿肝病患者易发感染免疫器官——肝脏免疫防御能力减退Kupffer

5、细胞减少乃至消失，且功能减退门脉分流，肝脏血流减少再生肝细胞“无功能”失代偿肝病患者易发感染全身防御和抗感染免疫功能严重减退单核吞噬系统功能减退白蛋白低下，营养不良脾功能亢进，白细胞减少其他特异性或非特异性免疫功能减退Kupffer细胞的功能非常重要失代偿肝病患者易发感染胃肠道屏障功能减退门脉高压性胃肠病变—结构改变消化道大出血肠道菌群失调，细菌过度繁殖——机会感染失代偿肝病患者易发感染侵入性操作腹水穿刺TIPS（Trans-jugularIntra-hepaticPorta-systemicShunts，

6、经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路术）肝癌介入治疗：TAE（选择性肝动脉栓塞）TACE（选择性肝动脉化疗栓塞）人工肝治疗其他置管操作失代偿肝病患者易发感染医院感染病区内感染患者多医院“暴露”时间长、次数多侵入性操作多住院肝硬化患者中，1/3发生包括SBP在内的医院感染，远高于5-7%的一般水平进入腹腔的细菌为何能够生长？非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细胞趋化因子减少细胞免疫和单核-吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担单核-吞噬系统的80-90%吞噬功能。肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球

7、蛋白、补体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基”失代偿肝病患者常见感染类型失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过25%，其他为尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、胆道感染、肠道感染和全身感染单一细菌感染为主，少数混合感染真菌感染（包括合并细菌感染）在25%左右，常见为念珠菌和曲霉菌，少见隐球菌寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等合并戊型病毒感染其他诊断临床表现发热（可以没有发热）腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治

8、性腹水突然发生感染性休克无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病诊断——腹水穿刺最快捷、最经济的诊断手段不仅是诊断SBP的主要方法，也是鉴别腹水性质的必要手段最安全、最可靠的诊断技术71%的患者可能有pt延长，但是，腹壁血种的发生率1%因穿刺导致的血性腹水或肠损伤不到1‰半卧位避开腹壁曲张的静脉血管三个穿刺点，优选1123腹水鉴别诊断——引起腹水的疾病关于妇科疾病首先表现为腹