抗菌药物临床应用相关问题探讨肝胆科

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1、抗菌药物临床应用相关问题探讨（肝胆科专题）杨勇四川省人民医院药剂科临床药学室02887393405；Email：yyxpower@126.com主要内容一、背景介绍二、肝胆系统疾病常见病原菌三、肝胆系统疾病治疗及围手术期抗菌药物选择一、背景介绍抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下抗菌药物分级管理制度抗菌药物分为：医师处方权限：非限制使用类执业医师（住院医师）限制使用类主治医师特殊使用类副主任医师及以上抗菌药物分级目

2、录以下药物作为“特殊使用”类抗菌药物第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。加强抗菌药物购用管理因特殊感染患者治疗需求，启动临时采购程序同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加医师出现以下情形之一的

3、，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的；（二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准使用的抗菌药物的；（四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正法律责任二、肝胆系统疾病常见病原菌（一

4、）临床常见细菌1、非发酵菌铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌2、革兰氏阳性菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌（PRSP)3、革兰氏阴性菌大肠埃希菌（大肠杆菌）肺炎克雷伯菌产碱杆菌流感嗜血杆菌4、非典型病原菌衣原体、支原体、军团菌、TB5、真菌念珠菌、曲菌、新生隐球菌常用抗菌药物临床使用注意氨基糖苷类类药物头孢噻肟钠-ESBL头孢曲松钠-新生儿、早产儿出血倾向头孢菌素类药物头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多糖肽类（二）肝脏系统疾病常见病原菌腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性

5、肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染>单一细菌感染（三）胆道外科感染正常胆汁无菌抵抗力下降时，防御机制被削弱致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、或胆肠吻合等）菌群异位致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行经十二指肠乳头逆行感染为主肝胆外科感染胆道系统感染病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占60％～80％肠球菌(14％)、厌氧类杆菌(10％)和梭状芽胞杆菌(7％)近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主厌氧菌感染率：差异很大，15％～90％，与病

6、情有关胆道细菌感染厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者厌氧菌中类杆菌占80～90％，脆弱类杆菌为主(70％～80％)发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高胆道细菌感染胆道系统感染病原菌三、肝胆系统疾病治疗及围手术期抗菌药物选择抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）疗效取决于该部位的药物浓度抗菌药物以肾脏排泄为主主要经肝胆排泄的较少部

7、分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度胆汁浓度高的抗生素氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度肝胆外科感染的经验治疗抗菌药物选择取决于感染类型病程严重程度致病菌种细菌敏感性胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径治疗合理选用抗生素原则（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌，往往需

8、要联合用药（2）胆药浓度高：应选在肝、胆组织和胆汁中