儿童消化道出血诊疗

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1、儿童消化道出血诊疗四川大学华西第二医院神经消化儿科谢咏梅快速评判病情程度（1分钟内完成）循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难。贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度快速简要问诊查体（5分钟内完成）出血部位、出血量、出血速度快速评判既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？其他症状：上感（NSAIDs）？腹痛?生命体征：血压，心率、呼吸（肺体征）皮肤情况：皮疹HSP?ITP?黄疸？苍白?腹部状况：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾？腹壁静脉？肠鸣音？神经系统：前囟张力？颅内出血？

2、（小婴儿，纯母乳喂养），瞳孔情况首步快速处理（10分钟内完成）纠正循环不良及休克：首步20ml/kg等张晶体液快速扩容（NS），酌情补充胶体液监测循环、血压、心率，尿量情况：和血备血：输红悬指针--Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表现的指针放宽。（交代病情，备血必要性）小流量吸氧，暂禁食：酌情小剂量镇静：贲门撕裂（氯丙嗪），静脉曲张谨慎肝昏倾向（氟哌啶醇，异丙嗪）急诊检查安排血常规：血色素，血小板（ITP?）凝血功能：DIC倾向？血友病？VK缺乏？肝肾功：静脉曲张？HSP？血型、输免全套：和血备血大便常规及隐血：有脓血便的做培养小便常规：血尿？血红蛋白尿？急诊头颅

3、CT平扫：颅内出血？凝血因子：疑诊血友病的务必在输血前抽血溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前抽血静脉全身性止血药（适用于所有情况出血）酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板凝集，10~20mg/kg/次，bid氨甲环酸（止血环酸）：抗纤溶，常用，5~10mg/kg/次，bid。氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纤溶，0.05~0.1g/次，bid，成人极量0.6g/天血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u/次，ivgtt，ivorp.o，bid，可气管内给药。维生素K1:5~10mg/次，iv×2~3天，小婴儿常规给药可配伍用血液制品治疗凝血酶原复合物：（含凝血

4、因子ⅡⅦⅨⅩ）20u/kg/次，首剂可40~60u/kg，4h后可重复用纤维蛋白原：0.5~1g/次新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，10~20ml/kg/次冷沉淀：1u含Ⅷ80~100u，1u/kg提高Ⅷ因子活性2%，1u/kg提高Ⅸ因子活性1%。抗血友病球蛋白（Ⅷ因子）：轻度10~15u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u红悬约150ml。鉴别诊断：再次详细问诊及查体上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？下呼吸道出血：肺含铁？（胸部增强CT）全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏

5、？血友病？溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？有无除消化道外的其他部位合并出血：颅内？内脏？消化道出血部位及病种判断：小量呕血：急性胃粘膜病变（NSAIDs），贲门撕裂，反流性食管炎，溃疡，HSP大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血，静脉曲张黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤泡增生症，慢性末段回肠炎均匀混合血便：低位小肠出血（美克尔憩室，血管异常，肠淋巴滤泡增生症），高位结肠病变（息肉，肠梗阻），HSP便外带血：低位结肠病变（炎症，息肉，肛裂，痔疮）炎性肠病安排进一步平诊检查锝99m扫描：美克尔憩室（华西医院--核医学科）胃镜：溃疡结肠镜：息肉，低位肠出血钡

6、餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影小肠镜：胶囊内镜（梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜），袖套式小肠镜（上海瑞金，上海复旦，广州妇女儿童中心）血管造影：华西医院可进行腹部增强CT：肝、门脉系统异常食物不耐受及过敏原（食物组）检测选择性静脉用止血药（缩血管药）生长抑素（施他宁）：昂贵，14肽，降低内脏血流30~45%，对全身循环影响小，抑制胃酸分泌，半衰期3~5秒，负荷量3~5ug/kg，维持量3~5ug/kg/h，成人250ug/h。较奥曲肽更安全，儿童尚缺乏足够系统评价。最好7天内使用。生长抑素类似物（善宁，奥曲肽）：8肽，半衰期长，12ug/kg/d，IHbid，或0.3~

7、0.5ug/kg/h。成人25ug/h垂体后叶素：价廉，副作用大，成人0.2~0.4u/min，儿童0.2~0.4u/m2/min，对全身循环有影响，苍白（贫血貌重于贫血程度），青灰，腹痛，可诱发缺血损害局部止血药血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u，p.o，临时或q4h~q12h凝血酶（纤维蛋白酶，猪血提取物）：只能外用不能入血，250~500u，口服或灌肠，q4h~12h去甲肾上腺素：成人8%浓度，儿童4%浓度，5~20ml口服或灌肠，q4~12h，强烈缩血管，仅能短期使用，警惕粘膜坏死。云南白药：“保险子”务必