放射诊疗许可申请表-西安市卫生和计划生育委员会

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1、附件1申请类别：新办证□延续□放射诊疗许可申请表申请项目XXXXXXXXX申请单位(盖章)XXXXXX医院申请日期2018年3月3日西安市卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：介入放射学、X射线影像诊断等。3.凡文字后有□者，应当在相应项目后的方框中打√。4.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。5.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，报西安市卫生和计划生育委员会审查。申请单位应

2、提交的资料1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件)共页2.放射诊疗人员相关情况一览表和专业技术任职资格证书复印件共页3.本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件）共页4.新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件）共页放射诊疗许可申请表医疗机构名称XXXXXXX医院经济类型国有地址市路号邮编710000统一社会信用代码************联系人张X电话45612378法定代表人李X身份证号码**********机构总人数120放射工作人员数5申请许可项目介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X

3、射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所X仪XXXXXXXXXX卫生计生行政部门审批意见经办人(签名)：卫生计生行政部门(盖章)负责人（签名）：年月日许可证编号有效期编号：（）卫放证字[]第号有效期：年月日至年月日放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：XXXXXX医院序号姓名性别工作科室任职专业任职资格证书编号职业健康体检日期体检结果防护知识培训日期放射工作人员证号备注1吴某男放射科影像专业******2018.1.1合格2

4、018.1.18******