排放污染物月(季)变更申报表(试行)

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1、排放污染物月(季)及变更申报表(试行)单位名称(公章)：申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□年月至月污水排放口污染物排放情况单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度(毫克/升)8.数据来源排放量(千克)5.污染物名称排放浓度(毫克/升)8.数据来源排放量(千克)6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量⑴汞⑼石油类⑵镉⑽氨氮⑶六价铬⑾悬浮物⑷铅⑿

2、⑸砷⒀⑹挥发酚⒁⑺氰化物⒂⑻化学需氧量⒃12.变更原因表内指标关系：9=3×7，9=10或9=11(当7≤6时，9=10；当7≥6时，9=11)数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日(盖章)广东省环境保护局印排放污染物月(季)及变更申报表(试行)单位名称(公章)：申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□年月至月废气排放口污染物排放情况单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放

3、口□燃烧废气排放口□4.废气排放量(标立方米)5.废气排放量数据来源6.排放时间(小时)7.林格曼黑度(级)0□1□2□3□4□5□2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量(吨或立方米)*11.燃料硫分(%)*12.燃料灰分(%)*13.燃料热值14.污染物名称排放浓度(毫克/立方米)排放速率(千克/小时)19.数据来源排放量(千克)15.执行标准值16.排放浓度17.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标排放量⑴二氧化硫⑵烟尘⑶工业粉尘⑷氮氧化物⑸挥发性有机溶剂⑹23.变更原因表中“*“项指标工艺废气

4、排放口情况不填数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：20=4×16=6×18，20=21或20=22(当16≤15或18≤17时，20=21；当16≥15或18≥17时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放)填表人：联系电话：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日(盖章)广东省环境保护局印排放污染物月(季)及变更申报表(试行)单位名称(公章)：申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□年月至月固体废物排放口污染物排放情况(单位：吨)单位法人代码□□□□□

5、□□□-□(□□)1.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量⑴危险废物⑵其中：①含铬废物②含铜废物③含铅废物④废有机溶剂⑤废矿物质⑥医疗废物⑦其他⑶冶炼渣⑷粉煤灰⑸炉渣⑹煤矸石⑺尾矿⑻放射性废物⑼其他废物12.变更原因备注：危险废物包括医疗废物；按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：2≤3+4+8+11，4=5+6，8=9+10填表人

6、：联系电话：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日(盖章)广东省环境保护局印排放污染物月(季)及变更申报表(试行)单位名称(公章)：申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□年月至月边界噪声排放情况单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)1.测点名称2测点位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放(时--时)11.夜间噪声排放(时--时)17.边界超标长度是否超过100米7.执行标准LeqdB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准LeqdB(A)13

7、.等效声级dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数⑴⑵⑶⑷⑸⑹18.变更原因填表人：联系电话：报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见年月日(盖章)广东省环境保护局印